頭孢 一代更比一代強(qiáng)？

特約專家：鄭州市第三人民醫(yī)院急診科主任、副主任醫(yī)師馬婉懿

浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院主任藥師辛學(xué)俊

整理：楊春霞

我國(guó)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料表明，在用藥金額排名前10位的藥品中，有5種是頭孢菌素類。可見，頭孢的應(yīng)用是非常廣泛的。

但人們?cè)谑褂妙^孢時(shí)卻存在著這樣那樣的問題。比如有的人一感冒發(fā)燒就用頭孢；有的人認(rèn)為頭孢第四代肯定比第一代強(qiáng)，價(jià)格越貴，抗菌效果越好……認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，導(dǎo)致頭孢的濫用，耐藥性越來越多，細(xì)菌跟抗生素玩老鼠捉弄貓的“游戲”愈演愈烈。

頭孢各代，抗菌作用各有千秋

自從2004年國(guó)家規(guī)定在藥店買頭孢需憑處方后，患有慢性支氣管炎的老孫一患病就趕緊往醫(yī)院跑。老孫是個(gè)急性子人，還沒等醫(yī)生開口，就對(duì)醫(yī)生說，我患慢性支氣管炎6年了，每年都是這個(gè)時(shí)候犯，犯了后醫(yī)生就給我開頭孢。吃了還很管用，您直接給我開就是了。

還沒等醫(yī)生反應(yīng)過來，老孫又說，聽說今年出了一種新的頭孢，那就給我開那種吧，價(jià)格高一點(diǎn)也無所謂。

像老孫這樣用藥，在生活中很普遍，但這是非常不好的。首先，他覺得過去服頭孢有效就應(yīng)繼續(xù)用，不等醫(yī)生詢問病史、檢查相關(guān)項(xiàng)目、了解病情的變化，就自作主張要求“守方” （編者注：“守方”是中醫(yī)術(shù)語，意思是按原來的方用藥）用藥，這樣做的結(jié)果，往往藥不對(duì)癥，效果不佳；其次，他對(duì)頭孢一知半解，以為新出的就比原來的好。可事實(shí)卻未必如此。

出新不是為了推陳

有人會(huì)問，既然頭孢類藥物很好用了，為什么會(huì)有二代、三代出來呢？原來，第一代頭孢菌素出來時(shí)是抗革蘭氏陽性菌（如鏈球菌）。而另外一些革蘭氏陰性菌，比如說大腸桿菌或者其它腸道的一些細(xì)菌，用第一代頭孢菌素就沒什么效果。所以藥學(xué)專家對(duì)第一代頭孢的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，產(chǎn)生新一代頭孢，即第二代頭孢，它能有效殺滅革蘭氏陰性菌。但第一代、第二代都不能把所有的細(xì)菌殺滅完，所以又開發(fā)出第三代、第四代。從這個(gè)過程就可以看出，它們是針對(duì)不同的病菌而誕生，并不是說第二代就比第一代好，第三代就比第二代強(qiáng)，每一代都有自身的優(yōu)勢(shì)。

四代頭孢，優(yōu)勢(shì)各不同

（1）第一代頭孢菌素

常用藥頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉等。

作用對(duì)革蘭氏陽性細(xì)菌感染，包括耐藥金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）及耐青霉素的淋病奈瑟菌有抗菌作用。口服頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定主要用于輕中度呼吸道感染（如氣管和支氣管急性炎癥）、尿路感染、皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)及婦產(chǎn)科感染。注射用頭孢唑林廣泛用于中度感染和敏感菌的嚴(yán)重感染。

（2）第二代頭孢菌素

常用藥頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢克洛等。

作用對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌、陽性球菌和流感桿菌有較強(qiáng)抗菌作用（因第二代頭孢對(duì)革蘭氏陰性菌、陽性菌等多種細(xì)菌有抗菌作用，故被稱為廣譜抗生素）。常用于治療大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、枸椽酸桿菌、流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、沙門菌屬、志賀菌屬等所致的呼吸道、膽道、腸道尿路及軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科感染。應(yīng)用較多的有頭孢呋辛，口服較多的為頭孢克洛。

（3）第三代頭孢菌素

常用藥頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢曲松等。

作用對(duì)重癥耐藥甚至嚴(yán)重威脅生命的革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性菌有很強(qiáng)的抗菌作用。用于敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等嚴(yán)重感染及尿路感染；是大腸桿菌、克雷伯肺炎感染的首選藥。

（4）第四代頭孢菌素

常用藥頭孢吡肟、頭孢匹羅。

作用抗菌譜與抗菌活性與第三代頭孢菌素相似，但抗菌譜有了進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)革蘭氏陽性菌、陰性菌包括腸桿菌屬、綠膿桿菌、嗜血桿菌屬、奈瑟淋球菌屬、葡萄球菌及鏈球菌（除腸球菌外）都有較強(qiáng)抗菌活性。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床主要用于各種嚴(yán)重感染如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、敗血癥等。

總體來說，頭孢菌素類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對(duì)腎的毒性一代比一代低；前三代頭孢類藥物，對(duì)革蘭氏陽性菌的抗菌力一代不如一代，而對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)；第四代頭孢對(duì)革蘭氏陽性、陰性菌的抗菌力都較強(qiáng)。第三代和第四代都能透入腦脊液。

頭孢與酒精——有時(shí)可成冤家

多年未見的老友要來會(huì)面，老王很激動(dòng)，在家里為老友接風(fēng)洗塵，不知不覺幾杯酒就下了肚。可就在兩個(gè)人都很盡興的時(shí)候，老王突然摔倒在地上，暈了過去。家人趕緊將老王送到了醫(yī)院。醫(yī)生詢問老王有何特殊之處，家人說他沒心臟病、高血壓、糖尿病，只是這兩天有些感冒，但吃了頭孢后已經(jīng)有些緩解……

聽到這里，醫(yī)生打斷他們的話說，他吃了頭孢后怎能讓他喝酒呢？說完就開始緊急搶救。幸運(yùn)的是，經(jīng)過搶救老王漸漸地醒了過來。

雙硫侖樣反應(yīng)，頭孢和酒相遇的產(chǎn)物

頭孢類抗菌素在臨床上應(yīng)用廣泛，雖然不良反應(yīng)比較少見，但應(yīng)用這類藥品期間飲酒或接受含酒精藥物、飲料者可能出現(xiàn)一系列反應(yīng)，如臉色潮紅等，嚴(yán)重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識(shí)喪失、驚厥等，這種情況稱作雙硫侖樣反應(yīng)。

雙硫侖，也稱雙硫醒、戒酒硫，是一戒酒藥物，本身對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生作用。正常人飲酒后血中可發(fā)現(xiàn)少量乙醛，若又服用雙硫侖，血中乙醛水平可上升約10倍，從而發(fā)生一系列不適反應(yīng)，如心慌、面色潮紅等，稱為雙硫侖反應(yīng)。使用頭孢后飲酒可能產(chǎn)生的雙硫侖樣反應(yīng)跟它的原理類似。酒達(dá)到體內(nèi)后，經(jīng)過一系列的氧化代謝后分解成乙醛，乙醛在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝成水和二氧化碳排除體外。而有些藥物如頭孢類抗生素、雙胍類降糖藥等抑制了上述代謝過程酶的活性，使乙醛不能正常代謝而在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致乙醛中毒，從而產(chǎn)生了上述一系列癥狀。

及時(shí)就醫(yī)可治愈

雙硫侖樣反應(yīng)起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。一般來說，出現(xiàn)這種情況時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診，并詳細(xì)說明病史。該病治療起效快、療程短，一般4～12小時(shí)癥狀逐漸緩解。對(duì)使用可能引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物（如頭孢類抗菌素、甲硝唑、痢特靈、雙胍類和磺脲類降糖藥等）的患者，在用藥期間或停藥７天內(nèi)不能飲酒及使用含乙醇的食物、飲料或藥品，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

頭孢過敏，用藥監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵

62歲的周大爺因糖尿病在醫(yī)院住院。有天晚上，周大爺發(fā)現(xiàn)自己的腳上長(zhǎng)了一個(gè)大大的瘡，又紅又痛，就向病友借了一盒頭孢氨芐自行服用。沒想到剛服藥不久，家人就發(fā)現(xiàn)他面部紅通通的，周大爺自己也覺得不對(duì)勁，惡心、直想嘔吐，心里特別難受，不一會(huì)就暈倒在地上。

醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，周大爺?shù)男穆蔬_(dá)120次/分鐘，血壓跌到了50/25毫米汞柱。經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)的搶救，周大爺還是沒有清醒過來，離開了人世。經(jīng)診斷，周大爺是頭孢過敏。

臨床上，因頭孢過敏而死亡的例子雖然比較少，但畢竟還是存在。頭孢過敏以發(fā)生皮疹較為常見，部分可出現(xiàn)胃腸道癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性哮喘、喉頭水腫，甚至過敏性休克。因此，患者在使用頭孢之前一定要對(duì)醫(yī)生說明自己是否對(duì)頭孢過敏。

青霉素過敏者慎用

一般來說，對(duì)青霉素有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的人，應(yīng)禁用頭孢類藥物；如果對(duì)青霉素過敏反應(yīng)較輕微（僅有皮疹反應(yīng)），而又確實(shí)需要使用頭孢類藥物，可以慎重選用，但用時(shí)必須有醫(yī)生在場(chǎng)，并做好搶救的準(zhǔn)備。另外，對(duì)已經(jīng)發(fā)生過頭孢過敏的患者應(yīng)禁用任何種類的頭孢。

頭孢皮試，或僅起安慰作用

關(guān)于頭孢是否應(yīng)該做皮試，至今為止，國(guó)際上尚不明確，藥典也尚未規(guī)定。而目前我國(guó)有些醫(yī)院做頭孢皮試，源于緊張的醫(yī)患關(guān)系，頭孢皮試僅起心理安慰作用。

任何皮試都不能可靠預(yù)測(cè)患者是否會(huì)發(fā)生頭孢過敏反應(yīng)。頭孢是否過敏，主要取決于兩方面因素：藥物純度和個(gè)體體質(zhì)，即藥物雜質(zhì)量的多少和個(gè)體對(duì)致敏物質(zhì)的敏感程度大小。藥物與人體的作用不是一對(duì)一的簡(jiǎn)單關(guān)系，還涉及基因組學(xué)、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、細(xì)胞組學(xué)等復(fù)雜因素。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，頭孢皮試陰性者，在住院期間應(yīng)用青霉素和頭孢唑啉治療，出院后帶頭孢拉定膠囊，在家服兩粒后10分鐘就死亡。分析原因發(fā)現(xiàn)，基本可確定為頭孢拉定膠囊引起過敏反應(yīng)。

因此，對(duì)付頭孢過敏，不是靠頭孢皮試。患者主動(dòng)報(bào)告自己的過敏史，醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)了解患者的既往史，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)，作好搶救準(zhǔn)備才是關(guān)鍵。

特殊人群與頭孢

孕婦和哺乳期婦女

孕婦能否用頭孢？答案是可以用，但一定要慎重。頭孢類抗菌素是FDA（美國(guó)食品與藥物管理局）妊娠藥物分級(jí)中的B級(jí)（共分A、B、C、D、X級(jí)，安全性依次降低），對(duì)胎兒無危害或無不良反應(yīng)，孕期一般可安全使用。

但懷孕是特殊時(shí)期，不光是頭孢類抗生素，任何藥物在孕婦中使用都要加以注意。特別是在停經(jīng)5～10周，是胚胎器官分化形成時(shí)期，極易受藥物等外界因素的影響而導(dǎo)致胎兒畸形，屬“致畸高度敏感期”。在此時(shí)期不必用藥時(shí)堅(jiān)決不用，如必須用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎安全用藥，包括比較安全的頭孢。

小兒

頭孢對(duì)新生兒的影響至今還沒有特別的報(bào)道，對(duì)小孩一般是無毒性的。但用量要嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說明書控制，不得超越規(guī)定的量。

相對(duì)成年人來說，小兒更容易發(fā)生過敏等不良反應(yīng)。因此，小兒用頭孢，不能按照成人的思維來對(duì)待。在就診過程中，家長(zhǎng)不要給醫(yī)生施加任何壓力。比如感冒，多為病毒引起，用頭孢是沒有效的，只有在合并感染時(shí)才需應(yīng)用。

老人

老人的肝腎功能往往下降，解毒與排泄能力降低。當(dāng)出現(xiàn)心功能不好、腎功能不全、高血壓、腫瘤等疾病時(shí)，如果合并感染需使用頭孢，一定要注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。另外，由于老年人體質(zhì)的特殊性，很容易發(fā)生過敏。在用頭孢時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如若有疑似過敏的反應(yīng)，應(yīng)該立刻停藥，并立即報(bào)告醫(yī)生。

常見用藥誤區(qū)

誤區(qū)1：預(yù)防性用頭孢，提前殺滅細(xì)菌。

糾錯(cuò)：預(yù)防性用頭孢，完全無益。很多人感覺天氣轉(zhuǎn)涼，覺得自己的老毛病如咽炎、氣管炎等要犯了，趕緊到醫(yī)院開一些頭孢來用，名曰：預(yù)防性使用。這一現(xiàn)象，還特別多地發(fā)生于兒童。

其實(shí)，對(duì)于大多數(shù)有上呼吸道感染的兒童來說，預(yù)防性使用頭孢是完全沒有必要的。有研究表明，71％沒有接受抗生素治療的病童在1個(gè)月內(nèi)不需要復(fù)診，相反使用抗生素的病童卻有44％需要復(fù)診。

誤區(qū)2：首選注射，口服靠邊站。

糾錯(cuò)：一般來說，盡量采用口服給藥。有些患者為了追求早日康復(fù)，會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生打點(diǎn)滴，這是很不明智的。正確的做法是，感染比較輕的應(yīng)選擇口服用藥，只有感染比較重的才選用靜脈給藥，且通常采用靜脈滴注，而盡量少用推注。這樣做可明顯減少不良反應(yīng)。

誤區(qū)3：和其它藥物合用，產(chǎn)生更好的作用。

糾錯(cuò)：原則上頭孢與其它藥物不能隨意混合在一起靜脈給藥，哪怕同是抗菌藥物。近年來出現(xiàn)的多例頭孢類抗生素引起嬰兒死亡的事件，就是將頭孢曲松鈉和鈣劑混合在一起使用所致。

>>鏈接1

革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌

革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌是用革蘭氏染色法來區(qū)分自然界的細(xì)菌而得名的。大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病；而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，進(jìn)而使人致病。

常見的革蘭氏陽性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等；常見的革蘭氏陰性菌有：痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等。

在治療上，大多數(shù)革蘭氏陽性菌都對(duì)青霉素敏感；革蘭氏陰性菌對(duì)青霉素不敏感，而對(duì)鏈霉素、氯霉素等敏感。所以首先區(qū)分病原菌是革蘭氏陽性菌還是陰性菌，在選擇抗生素方面意義重大。

>>鏈接2

預(yù)防頭孢對(duì)腎的損害

防范頭孢菌素致腎損害的關(guān)鍵是積極避免各種危險(xiǎn)因素，主要包括：

（1）凡疑有腎功能不全或有腎臟病史者，應(yīng)選擇對(duì)腎臟無明顯毒性反應(yīng)的頭孢菌素。

（2）老年人慎用有腎臟損害反應(yīng)的藥物，能不用時(shí)則盡量不用。

（3）藥物劑量宜適當(dāng)減少，療程宜短。

（4）患者若存在血容量不足（拉肚子、發(fā)高燒、出汗過多、失血等，因丟失的體液過多，容易發(fā)生血容量不足），應(yīng)先補(bǔ)足后給藥。

（5）不能與其它有腎臟損害反應(yīng)的藥物（如鏈霉素、萬古霉素、消炎痛、阿司匹林、氨甲喋呤等）同用。

編后：頭孢雖好，但也不能拿來就用，事先應(yīng)向醫(yī)生咨詢，這種藥是否適合你，該如何用，應(yīng)注意哪些問題。好的藥，也要應(yīng)得當(dāng)才能藥到病除，否則，吃了也白吃，甚至還會(huì)給你帶來麻煩。