內鏡下鼻中隔成形術５０例

摘要 目的：解除因鼻中隔偏曲引起的鼻塞、鼻出血等癥狀；保證手術中良好地暴露中鼻道和相應的鼻竇。方法：50例均在內鏡直視下保留鼻中隔軟骨，切除偏曲的篩骨垂直板或鑿除偏曲的犁骨和上頜骨鼻嵴。結果：單純鼻中隔成形術23例，鼻中隔成形術與內鏡下鼻竇手術同期完成27例，均治愈。結論：內鏡下鼻中隔成形術在一定程度上優于內鏡下鼻中隔黏膜下切除術。

關鍵詞 內鏡 鼻中隔成形術

資料與方法

一般資料：本組鼻中隔偏曲患者50例，男28例，女22例，年齡17～54歲，平均32歲。病史2個月～5年。

臨床表現：反復鼻出血、鼻塞、流涕、頭痛及嗅覺減退等癥狀23例，藥物治療無效。27例伴有鼻竇炎：單純上頜竇炎4例，全組鼻竇炎23例。

治療方法：手術時可以采用全身麻醉或局部麻醉，1％丁卡因加l：1000的腎上腺索棉片收縮鼻黏膜后，1％利多卡因加1：1000的腎上腺素溶液注射于鼻中隔黏軟骨膜下做浸潤麻醉。如同傳統的鼻中隔黏膜下切除術一樣，在鼻中隔左側皮膚黏膜交界處做L形切口。充分分離左側黏軟骨膜／黏骨膜，直至鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處以上1.5～2.0cm。不做鼻中隔前下部的軟骨切口，而是用鼻中隔黏膜刀輕輕壓迫鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結合處，斷開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，然后，在直視下分離對側篩骨垂直板的黏骨膜。充分分離后，用直篩竇咬鉗或鼻中隔多關節咬骨鉗切除偏曲的篩骨垂直板。斷開鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，切開上頜骨鼻嵴處黏骨膜與黏軟骨膜的“錯茬交接”，細心分離對側犁骨和上頜骨鼻嵴的黏膜骨膜。充分分離后切除或鑿除偏曲的犁骨和上頜骨鼻嵴。如有軟骨畸形，還可以同時做鼻中隔軟骨整形術。復位黏膜，縫合或不縫合鼻中隔黏膜切口。整個手術過程均在內鏡下完成。

結果

全部病例隨訪1～3年，鼻出血、鼻塞、流涕、頭痛及嗅覺減退等癥狀消失20例，明顯減輕3例。偏曲中隔均一次性矯正。27例鼻竇手術同期完成，術后復查半年，竇腔黏膜全部上皮化。所有患者無1例出現鼻中隔穿孔、血腫、膿腫、鼻腔黏連、鼻梁塌陷等并發癥。

討論

鼻中隔成形術的特點是既能矯正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔軟骨支架，且極少有術后中隔穿孔。該術式適用于鼻中隔軟骨部偏曲，禁忌證同鼻中隔黏膜下切除術。①麻醉及患者體位同鼻中隔黏膜下切除術。②切口：于鼻中隔偏曲凹面一側，將鼻小柱向對側牽拉，在中隔軟骨游離緣的鼻前庭皮膚處自上而下切開，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前緣和鼻前棘完全暴露。③自切口向后分離鼻中隔凹面側的軟組織和底部黏骨膜，充分暴露切口側的鼻中隔支架。④將中隔軟骨在鼻背緣與鼻側軟骨離斷，自中隔軟骨后上及后下底部與骨質交界處分別切除一窄條(3～4mm寬)中隔軟骨，使整個中隔軟骨只附著于對側未被剝離的軟組織上。⑤如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可經中隔軟骨離斷的后緣伸入中隔剝離子，分離對側鼻中隔骨部的黏膜，然后以中隔咬骨鉗切除篩骨垂直板、犁骨等處的偏曲部分。⑥于中隔軟骨凹陷最顯著部分，在凹面側軟骨表面作數條深切口，但不得切透對側黏軟骨膜，切口長度應幾乎達到整個軟骨凹陷邊緣，也可在切口之間切除1mm寬的軟骨條。經此處理后的中隔軟骨所具有的彈力將允許軟骨處于平直，將其推回中線即可

在當前內鏡廣泛應用的年代，矯正鼻中隔畸形的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞癥狀；②保證手術中良好地暴露中鼻道和相應的鼻竇；③保證鼻竇術后良好的護理；④祛除鼻部疾病的病因或誘因。最近我們發現，鼻中隔偏曲與許多鼻部疾病有關，如鼻一鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻竇炎等，因此，手術中同時矯正鼻中隔畸形就有更積極的治療意義。傳統的鼻中隔黏膜下切除術有以下缺點：①鼻中隔穿孔：因術中切除了大部分四方軟骨所致。如操作中兩側對應部位黏膜撕裂，術后發生穿孔的可能性較大。②手術后的鼻中隔擺動，這是由于鼻中隔缺乏硬性支架之故，而鼻中隔成形術出現上述缺陷的概率較小。對高位偏曲者采用鼻中隔黏膜下切除術，在術后必然會出現以下兩種結果：①偏曲矯正不足(未切除高位偏曲部分)；②鼻梁塌陷，多為鼻尖上方下陷(切除高位偏曲部分)，這一現象多在術后數月至1、2年后發生，此乃鼻中隔的兩層黏膜在愈合過程中逐漸收縮而牽拉鼻梁所致。同理，對前部偏曲的糾正亦不易發生鼻小柱退縮。因此，筆者認為，應推廣鼻中隔成形術。2000年3月～2008年2月，我們共施行內鏡下鼻中隔黏膜下切除術53例，內鏡下鼻中隔成形術50例，我們體會，內鏡下鼻中隔成形術在一定程度上優于內鏡下鼻中隔黏膜下切除術。現將我們的經驗和體會介紹如下：內鏡下鼻中隔成形術適用于以下情況：①鼻中隔高位(骨部)偏曲，一側中鼻甲受壓外移，中鼻道狹窄；②鼻中隔嵴突，影響鼻腔功能或妨礙手術操作。鼻中隔成形術1978年在武漢醫學院主編的《耳鼻咽喉科學》中將這種手術方法稱為鼻中隔黏膜下矯正術。但是，在沒有內鏡以前，很少有人施行這種手術，主要原因是手術部位深在，視野不清。內鏡下鼻中隔成形術有以下優點：①在內鏡直視下操作，可以清楚地看到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的“錯茬交接”和纖維粘連帶，操作準確；②不必做鼻中隔軟骨切口，不分離對側黏軟骨膜，簡化了手術過程，可以最大限度地避免雙側鼻中隔黏膜撕破，以及由此造成的鼻中隔穿孔；③保留了鼻中隔軟骨，避免了手術后鼻中隔軟弱；④矯正了鼻中隔畸形，去除了鼻竇炎／鼻息肉的病因或誘因。我們的體會：①做鼻中隔黏膜切口，分離黏軟骨膜／黏骨膜時可以使用30°內鏡，借助內鏡的角度，可以清楚地看到分開的黏軟骨膜和白色的軟骨，有助于找到正確的層次；②分離黏軟骨膜／黏骨膜時，可以用有斜面的小吸引頭代替剝離子，邊吸引邊分離，操作清楚；③內鏡下鼻中隔成形術與內鏡下鼻竇手術同期完成時，可以先做鼻腔寬大側的鼻竇手術，然后做鼻中隔手術，待鼻中隔矯正以后，再做鼻腔狹窄側的鼻竇手術。