顯微外科治療聽神經瘤３５例體會

摘要 目的：探討顯微治療聽神經瘤的操作技巧及臨床療效，指導手術入路的選擇，提高面神經保留率，降低術后并發癥及死亡率。方法：回顧性分析研究1995～2007年經顯微手術治療的35例聽神經瘤病例。結果：本組聽神經瘤鏡下全切除率91.6％，面神經保留率為86.7％，術后患側仍有聽力者保存5例，無死亡患者。結論：熟練的顯微外科操作技術及豐富的解剖知識是提高聽神經瘤治愈率和減少并發癥、減少死亡率的關健。

關鍵詞 顯微手術 聽神經瘤

聽神經瘤起源于第八對顱神經前庭支Schwann細胞，是一典型的神經鞘瘤，是橋小腦角的好發的良性腫瘤，多始于內耳道，生長速度緩慢，約占顱內腫瘤的8％，手術切除仍是目前的主要治療手段。20世紀70～80年代之前其治療目的以降低死亡率為主。隨著現代神經外科技術發展，目前聽神經瘤的手術死亡率已<1％，其治療目的已由降低死亡率轉為全切除腫瘤的情況下保留面神經功能和有效聽力，提高患者的生活質量。我科1995～2007年在天壇醫院協助下及自行收治聽神經瘤35例，經枕下乙狀竇后入路顯微手術切除，效果良好，現報道如下。

對象與方法

一般資料：男21例，女14例，年齡28～67歲，平均48.6歲。瘤程0.5～8年，平均24個月。

癥狀體征：顱內壓增高癥狀：頭痛伴惡心，嘔吐者25例，雙側眼底視神經乳頭水腫18例，視力下降5例。小腦癥狀體征：走路不穩或持物不準7例，共濟失調10例。腦干癥狀：出現同側偏癱3例，錐體束征陽性者8例。顱神經損害癥狀：聽力下降20例，聽力消失13例，耳鳴5例；面神經麻痹9例，三叉神經損害1例，后組顱神經損害3例。

輔助檢查：所有病例均行頭顱CT檢查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混雜密度11例，內聽道擴大21例，巖骨尖破壞者5例；增強31例，均勻強化9例，不均勻強化18例。24例行頭顱MRI檢查，病灶呈長T1長T2或等T1等T2信號的17例，呈短T1短T2信號的7例，增強后均有不同程度的強化。腫瘤大小：小型(≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。

手術方法：術前準備好面聽神經的監護，均采用全麻下病人側臥位，頭架固定，經枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。乳突后弧形或倒鉤形切口，骨窗約4cm×5cm，弧形剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液，自動牽開器輕輕地將小腦向內下后方牽開，不需切除小腦半球的外側部分，即可見到腫瘤。有囊變的腫瘤首先穿刺釋放囊液，使腫瘤體積減少，有利于顯露腫瘤。切除腫瘤前，首先用面神經監測儀在腫瘤的背面對面神經進行探測，證實沒有面神經后，于腫瘤背側開始逐步切除，注意尋找并保持腫瘤與蛛網膜的界面，然后逐漸剝離分離腫瘤切除。腫瘤較大時可分塊切除包膜內的腫瘤，使其體積縮小，當腫瘤實質大部分切除瘤壁變軟變薄時，于蛛網膜下腔內將腫瘤壁游離出來，分片切除腫瘤壁。術中注意與囊壁粘貼的神經血管的分離，較小腫瘤主要保護面聽神經，較大腫瘤還需保護三叉，后組顱神經及腦干。最后磨鉆磨開內聽道后壁，切除內聽道內腫瘤，

結果

腫瘤全切者30例，5例次全切。面神經解剖保留29例(82.8％)，術后短期面癱17例，4例患者術后仍有聽力，術后出現耳漏1例，顱內感染1例，4例出現一過性后組顱神經麻痹、飲水嗆咳等癥狀。無死亡病例。病理均為神經鞘瘤。隨訪1～5年，復查無明顯復發病例，面癱恢復不良7例。1例因繼發腦積水，家屬經濟困難未予再次手術死亡，余病例恢復理想。

討論

手術入路的選擇：聽神經瘤的手術方法很多，主要有巖骨入路切除小型聽神經瘤，小腦幕上下聯合入路、耳后經迷路入路、枕下乙狀竇入路、迷路枕下入路切除巨大聽神經瘤。本組均采用枕下乙狀竇后入路。該入路解剖標志清晰，避免過分牽拉，視野開闊，便于術中止血，內聽道內的腫瘤可以通過磨除內聽道后壁加以切除，有利于面、耳蝸神經保護，腫瘤的全切率及而神經保留率高。

術中注意外側緣打開應盡量暴露至乙狀竇后緣，乙狀竇初始段頭皮與顱骨間有一較大靜脈直接進入乙狀竇，術中注意止血及可作為定位標志。內側達中線，下達枕骨大孔后緣。弧形剪開硬腦膜，向內下方打開枕大池，緩慢地盡可能多的放出腦脊液，使小腦塌陷，擴大小腦與巖骨后緣的間隙，自動牽開器輕輕地將小腦向內下后方牽開，不需切除小腦半球的外側部分，即可見到腫瘤。有囊變的腫瘤首先穿刺釋放囊液，使腫瘤體積減少，有利于顯露腫瘤。術中應仔細辨別內聽動脈、小腦前下和后下動脈與腫瘤的關系，且勿損傷或電灼，以至造成聽力喪失、腦干缺血壞死等嚴重后果。

蛛網膜界面的識別及神經、血管的保護：在橋小腦角處，腫瘤位于蛛網膜外，其表面有兩層蛛網膜包裹，在這兩層蛛網膜間含有大量的重要血管和神經，包括面、聽神經，內聽動脈，小腦前下、小腦后下動脈等，因此識別蛛網膜平面至關重要，術中蛛網膜界面清晰，則神經、血管保護較好，術后神經功能缺失較少，反之則差，術中對而神經的電生理監測，也是提高面神經保留率的重要步驟，本病例組術中蛛網膜界面清晰或可見21例，該組患者術后面神經損傷明顯較低。

面神經損傷的預防及處理：隨著顯微外科技術的發展，面，聽神經的保留和血管的保護是人們重點關注的問題，文獻報道92％～95％的面神經在腫瘤的前下方、前上方和正前方行走，5％～8％在腫瘤背側或背外側行走，聽神經瘤的手術中腫瘤背側大部分囊內切除后，可著手尋找面神經。首先尋找面神經的腦干端及內聽道端，從此兩端向腫瘤腹側底面銳性分離是保留面神經解剖完整關鍵。如不能確定面神經在腫瘤腹側行走的部位，用面神經監測儀反復刺激以確定面神經的走形路徑，一旦確定則將腫瘤壁向外側翻轉分離予以切除。如腫瘤與面神經粘連緊密，寧可保留少許包膜，盡可能保留面神經功能。對于內聽道內的腫瘤，可磨開內聽道的壁后暴露并切除，此處應小心分離面神經并加以保護。

術后并發癥的預防及處理：腦脊液耳鼻漏為乳突氣房開放后封閉不嚴的結果。應注意術中嚴密縫合硬膜及乳突氣房的封堵。術中出血與腫瘤血供豐富、術者技巧和乎術經驗密切相關。術后血腫形成主要由于術中止血不徹底引起，年齡也是一個重要因素。顱內感染主要是手術暴露時間較長，無菌操作不嚴引起。術中做到局部顯微解剖結構清晰，顯微技術熟練，對預防小腦腦干損傷、顱內血腫等起到重要的作用。對于后組顱神經麻痹因聽神經瘤的解剖部位與后組顱神經關系密切所致。出現吞咽困難，嗆咳的病人，及時予以鼻飼，必要時行氣管切開，防止誤吸引起肺部感染。