慢性咳嗽１１６例臨床分析

關(guān)鍵詞 慢性咳嗽 臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.015

資料與方法

2005～2007年本院收治慢性咳嗽患者116例，其中男65例，女51例；年齡15～82歲(平均46.5歲)。均以咳嗽為惟一臨床癥狀，多為干咳、少痰或無(wú)痰，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，連續(xù)或反復(fù)咳嗽2個(gè)月～2年，已排除支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病。116例均行血常規(guī)、痰找嗜酸性粒細(xì)胞，均行胸部X線或CT檢查、肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗(yàn)或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，必要時(shí)攝鼻竇片、胃鏡或24小時(shí)食管pH值測(cè)定。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)正常105例；白細(xì)胞<4.0×109/L 11例；胸部X線顯示肺紋理增多增粗40例；肺功能正常96例；氣道激發(fā)試驗(yàn)或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性42例；痰找嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性16例；37例攝鼻竇平片示鼻竇炎32例；25例夜間頑固性咳嗽行胃鏡或24小時(shí)食管pH值測(cè)定陽(yáng)性18例。

診斷：最后診斷為變異性哮喘(CVA)42例(36.21%)，鼻后滴漏綜合征(PNDS)32例(27.59%)，胃食管反流病(GERD)18例(15.52%)，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)16例(13.79%)，精神性咳嗽2例(1.72%)，不明原因6例(5.17%)。

結(jié) 果

116例均給予對(duì)癥治療。與此同時(shí)，變異性哮喘用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素口服或吸入4周以上，癥狀完全緩解40例(95.24%)，好轉(zhuǎn)2例(4.76%)；鼻后滴漏綜合征主要使用抗組織胺藥物，用氯雷他定或阿司咪唑，合并感染時(shí)加用抗生素，癥狀完全緩解25例(78.13%)，好轉(zhuǎn)7例(21.87%)；嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎口服或吸入糖皮激素，癥狀完全緩解15例(93.75%)，好轉(zhuǎn)1例(6.35%)；胃食管反流病口服奧美拉唑加嗎叮啉或莫沙比利，癥狀完全緩解15例(83.33%)，好轉(zhuǎn)3例(16.67%)；精神性咳嗽，采用心理暗示療法，口服調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂藥物，緩解焦慮緊張癥狀，治療1～4周2例癥狀完全緩解。不明原因6例效果不佳。

討 論

咳嗽是人體一種正常的呼吸道保護(hù)性生理反射，其功能是清除呼吸道內(nèi)的分泌物、吸入的有害物和進(jìn)入呼吸道的異物。同時(shí)，在許多疾病中由于過(guò)敏原、炎癥因子等刺激，咳嗽又成為臨床上呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，可引起機(jī)體多種生理病理反應(yīng)，給患者造成軀體和精神上的痛苦；許多疾病還可通過(guò)咳嗽的方式進(jìn)行傳播，導(dǎo)致疾病的蔓延。

慢性咳嗽的診斷，依據(jù)《咳嗽診斷和治療指南》定義，咳嗽為主要或惟一癥狀，咳嗽的時(shí)間≥8周，胸部X線檢查無(wú)異常［1］。慢性咳嗽是內(nèi)科門診最常見(jiàn)的一種病癥，在美國(guó)約占呼吸專科門診的14%～23%。在廣州呼吸疾病研究所，占專家門診患者的10%～30%。慢性咳嗽的誤診率相當(dāng)高［2］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72.5%的慢性咳嗽被診斷為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”［3］。

正確的病因診斷是慢性咳嗽治療成功的前提。歐美國(guó)家的早期研究表明，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流，這三大病因約占慢性咳嗽的72%～95%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎亦是慢性咳嗽的重要病因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性咳嗽病因大致為咳嗽變異性哮喘41%，鼻后滴漏綜合征29.6%，癥狀性胃食管反流24.6%，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎10%，精神性咳嗽1.2%。本組資料與文獻(xiàn)基本相符。

通過(guò)對(duì)本資料的分析，筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，不能僅僅停留在抗感染及對(duì)癥治療上，盲目使用抗生素，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，增加了抗生素不良反應(yīng)。如胃食管反流病患者根本不需要使用抗生素，而應(yīng)該口服止酸劑+胃動(dòng)力藥，EB、CVA患者亦以口服或吸入糖皮質(zhì)激素即可。有資料表明，慢性咳嗽的誤療率達(dá)46%，90%的患者被反復(fù)使用各種抗生素或反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)效的檢查。

筆者建議對(duì)慢性咳嗽的病因采用分步診斷程序，首先根據(jù)患者的病史、全身體格檢查和胸部X線檢查結(jié)果等排除肺結(jié)核、肺間質(zhì)性病變。注意對(duì)臨床病史的詢問(wèn)，包括咳嗽特征、伴隨癥狀、職業(yè)史和用藥史等。病史詢問(wèn)還應(yīng)特別注意肺外的伴隨癥狀，如打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕、口咽黏液附著感、咽癢等鼻咽部癥狀，有無(wú)腹脹、反酸、反食、胸骨后燒灼樣感等反流相關(guān)癥狀。有高血壓史的患者應(yīng)注意有無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。其次，根據(jù)咳嗽的特征、鼻咽部檢查、鼻竇X線片或CT、痰液細(xì)胞分析、過(guò)敏原檢測(cè)、肺功能檢查以及治療反應(yīng)與特殊檢查(胃鏡、食管鋇餐、24h食管pH測(cè)定)，明確慢性咳嗽的病因。最后對(duì)癥治療。

正確的病因診斷是慢性咳嗽治療的前提，但在很多基層醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制，難以全面開(kāi)展慢性咳嗽的相關(guān)檢查。面對(duì)大量的慢性咳嗽患者，往往更多采用診斷性治療或經(jīng)驗(yàn)治療。慢性咳嗽四大常見(jiàn)病因中除鼻后滴流綜合征部分患者(由于副鼻竇炎)由感染所致外，大部分是由非感染因素所致?？人宰儺愋韵?，部分鼻后滴漏綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，因此針對(duì)慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)當(dāng)首選激素抗炎治療和抗組胺治療。另外，經(jīng)驗(yàn)治療還須結(jié)合每個(gè)患者的具體情況。例如，如果患者有明顯反酸噯氣胸骨后燒灼樣感，我們不妨試用抗反流治療。需要注意的是，如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，應(yīng)該讓患者及時(shí)到有條件的大醫(yī)院檢查，以免延誤診斷和治療。

總之，慢性咳嗽在臨床上極其常見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)的診斷和治療遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床的需要，還有很多問(wèn)題有待于進(jìn)一步研究。廣大臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，拓寬臨床思路，及時(shí)明確診斷和對(duì)癥治療。

參考文獻(xiàn)

1 鐘南山.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，25(11):737-739.

2 戴愛(ài)國(guó)，胡瑞成.慢性咳嗽處理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(2):10-12.

3 賴克方.全科醫(yī)生在慢性咳嗽診治中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題.中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(8):453.