頸椎前路手術６０例麻醉體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.050

隨著骨科手術技術和內固定器械的發展，頸椎前路椎間盤切除及椎管減壓椎體融合內固定等新手術近年來開展得越來越多。該類手術因頸前解剖的特殊性、頸前路手術本身的高難度，其麻醉處理亦有其特殊之處。我們總結我院2005年以來開展的頸前路手術60例的麻醉體會，現報告如下。

資料與方法

一般資料：60例中男38例，女22例；年齡45~82歲，平均65±8.0歲。術前診斷均為單節段頸椎間盤突出或（和）單節段頸椎脫位致頸脊髓受壓，擬行單節段椎間盤切除或單節段椎體及其上下椎間盤切除植骨融合內固定術。術前診斷均經頸椎核磁共振(MRI)證實。

麻醉方法：麻醉前均常規肌肉注射魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg，高血壓及冠心病患者用東莨菪堿0.3mg代替阿托品。術前使用降壓藥及擴張冠狀血管的藥物至手術日晨。術中常規監測收縮壓、舒張壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。60例病人均用雙側頸叢阻滯(右側頸淺、深叢阻滯加左側頸淺叢阻滯)。必要時加用杜非合劑或其他鎮靜藥物加強。5例病人改用氣管插管靜吸復合全麻：先后用咪唑安定(力月西)0.1mg/kg，異丙酚2mg/kg，維庫溴銨(仙林)0.15mg/kg，芬太尼5μg/kg，靜脈注射后誘導氣管插管。術中以1％～2％安氟醚持續吸入，間斷以異丙酚、芬太尼、仙林靜脈注射維持麻醉深度，維持生命體征平穩。

結 果

本組術中麻醉滿意者45例，術中需追加局麻藥者5例，術中用強化藥者21例。有5例患者改行氣管插管全麻，2例術中血壓明顯升高、心率明顯加快，經處理后穩定。其余患者生命體征平穩。術中患者清醒或能喚醒，便于觀察，以最大程度防止脊髓損傷。術后常規給予地塞米松和甘露醇3天。

討 論

前路頸椎椎間盤摘除及椎管減壓椎體融合內固定術，由于手術部位高、難度大，有損傷頸部脊髓神經、導致嚴重并發癥的危險。為了保證手術的安全，手術醫生常常要求患者術中保持清醒，以便患者能提供手術操作中神經異感的主訴以及觀察肢體運動，從而監測頸段脊髓的功能。

目前，國內開展這類手術多采用雙側頸淺叢加術側頸深叢阻滯，必要時加用局部浸潤麻醉及強化的方法。但是該方法無法完全消除手術牽拉反應和患者情緒上的緊張不安；頸叢阻滯不完善時病人躁動，而加用強化藥可能導致呼吸抑制；且該類手術術中牽拉壓迫氣管和頸部血管，特別是手術部位較高時，可能壓迫牽拉頸動脈竇，有可能導致心血管不良反射活動的發生［1］。本組病人均首先采用頸叢阻滯，5例因手術不能順利進行而被迫改作全身麻醉。

國外這類手術通常采用全身麻醉。有人擔心全麻雖然麻醉效果得以保證，但術中喚醒無法得到保證，且氣管插管時頸部向后過伸，可能引起脊髓損傷［2］，并增加患者的經濟負擔。為了避免該類并發癥，術前還可以對氣管插管的難易程度進行評估，對一些頸部活動確實明顯受限的病人，氣管插管可通過纖維支氣管鏡導引的方法插入，也可用喉罩導引插管。隨著全麻藥物及其輔助用藥的發展，術中喚醒也完全可以得到保證。全麻用藥宜選短效且易控性強的藥，比如靜脈全麻藥中的異丙酚；肌松藥宜選擇中效最好是短效的非去極化肌松劑(如愛可松)或盡可能少用，以便必要時予以抗膽堿酯酶藥(如新斯的明)拮抗。雖然苯二氮類藥物半衰期較長，但是只要用量不大，而且在有其特異性拮抗劑氟馬西尼的情況下，也使術中喚醒成為可能。全麻不僅使通氣功能得以保障，還可以明顯減輕或防治心血管不良反射活動的發生。隨著術后病人自控鎮痛(PCA)的廣泛使用，通過靜脈適當濃度的麻醉性鎮痛藥的持續泵入，可以明顯地緩解患者術后的傷口疼痛，利于術后恢復。有學者提出頸叢阻滯聯合插管全麻可較好地消除手術刺激，減少麻藥，尤其是異丙酚的用量，穩定了循環［3］，這同本組觀察結果相一致。由于全麻藥用量的減少，使術中能喚醒以監測頸段脊髓的功能，增加了手術的安全系數。因此筆者認為前徑路頸椎手術的麻醉方法以氣管插管靜吸復合全麻比較理想，而頸叢阻滯聯合插管全麻是最佳選擇。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學，第2版.北京：人民衛生出版社，1997：733~734.

2 盛卓人，主編.實用臨床麻醉學，第3版.沈陽：遼寧省科學技術出版社，1996：565.

3 朱宇麟，景桂霞，劉齊寧，等.全麻復合頸叢阻滯對頸動脈內膜剝脫術病人血液動力學的影響.中華麻醉學雜志，2003，23(6)：459~460.