電子病歷在醫院管理中的應用

成育紅

電子病歷是用電子設備計算機保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄,取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。具有提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。我院于2006年以醫院信息系統為依托,應用了四川中聯開發的電子病歷系統,取得了較好的應用效果。

電子病歷不僅指靜態病歷信息,還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息,涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。

一、電子病歷的產生

電子病歷是隨著醫院計算機管理網絡化及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物,是醫院病歷現代化管理的必然趨勢,其在臨床的初步應用,極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量。

二、電子病歷特點

(一)傳送速度快。病人信息產生于HIS的各個業務環節,各個業務系統在完成自身業務,產生各自相關數據的同時,也逐步在整合著病人的完整診療信息。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷,在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。

(二)共享性好。現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院,如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查,這浪費了寶貴的醫療資源,也使病人增加了不必要的經濟負擔。而采用電子病歷后,則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡(光卡和IC卡)來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。

(三)使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷,準確地開展各種科學研究和統計分析工作,大大減少人工收集和錄入數據的工作量,各科室還可根據實際情況制定若干模板,這樣就加快了醫師的病歷書寫速度。

三、網絡環境下病歷管理中的問題

(一)病歷本身存在的問題。一份完整的病歷交到病案室,至少要經過住院醫師、主治醫師、科主任、病歷質控人員四級人員的審簽,才有可能成為一份高質量的病歷,但事實并非如此,病歷中仍存在不少問題。①病歷首頁不完整或不正確。②病歷書寫格式不統一,病史描寫內容過于簡單。③病程記錄簡單,不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。④資料不全。

(二)電子病歷的改寫。病歷是病情發展變化和醫療過程的真實記錄,是醫療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定以及醫療事故處理的重要法律依據。電子病例缺少手工病例修改的痕跡。如果其中某道環節出現手工改寫,整份病歷的可靠性和真實性大打折扣。

(三)計算機病毒

由于計算機中各式各樣的病毒、木馬、黑客程序在互聯

網上泛濫流行,工作人員應用不注意將會導致計算機病毒的侵入,對病歷的安全帶來問題。再者由于網絡的不穩定、布線的不合理、網線的老化等,也有可能使病歷信息在瞬間化為烏有。所以在硬件建設方面從開始就必須進行充分論證和專家評審,認識到網絡的危險性貫穿在網絡規劃、網絡方案、網絡建設、網絡維護、故障修復的始終。

四、電子病例在應用中的優點

(一)提高了工作效率電子病歷可通過病歷模板形成適合自己的格式要求,極大提高了書寫速度,減輕了醫生的負擔,并且醫生可以隨時調取患者電子信息資料,如放射、或檢查結果等,方便了醫生的診治過程,使醫護人員把精力放在業務方面,更加提高了服務質量。

(二)提高了醫療質量電子病歷將法律法規中對病歷書寫的要求,用計算機設計進行標準化、系統化錄入格式。規范了醫務人員對病歷的書寫要求,提高了病歷的書寫質量,減少了醫療差錯現象的發生。

(三)加強了醫療質量管理和監控管理部門可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查,解決了病歷書寫時限的監控問題,規范了醫務人員的醫療行為,確保了醫療信息所需的準確性與安全性。

五、電子病歷的現狀及發展展望

經過近20年的發展,我國醫院信息系統已初具規模,許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統,為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛生部監制的金衛卡將向全社會推出,可保存持卡人終生的醫療保健信息,持卡人可通過計算機網絡直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網,使醫療活動變得簡單、方便、快捷。它的發展方向主要為“全方位”網絡化,甚至是國際性的交流。病人在不同醫療機構就醫,只要手持個人醫療信息卡,醫務人員可通過卡載信息準確了解病人資料,減輕了病人的經濟負擔。對快速發展醫療技術有很強的催化作用。

參考文獻:

[1]金憲珊.電子病歷的安全控[J]醫療設備信息.2005,21(2:16-19).

[2]鄭重.基于PKI的電子病歷系統安全[J].醫療衛生裝備.2005(6):28-30.

(作者單位:吉林省吉林市龍潭人民醫院 )