不同內固定方法治療股骨轉子間骨折的臨床療效評價

李　杰

【摘要】 目的 探討不同內固定方法治療股骨轉子間骨折的手術指征與臨床療效。方法 2004年12月至2007年12月收治的股骨轉子間骨折并通過手術治療的57例，分別采用Gamma釘、動力髖螺釘(DHS)及股骨近端髓內釘(PFN)對不同類型的股骨轉子間骨折行內固定。按骨折愈合情況，對髖關節療效評分標準進行評分。結果 57例隨訪1~2年，采用Gamma釘固定18例：優良率94．4%，DHS固定20例：優良率95．0%，PFN固定19例：優良率94．7%。結論 3種不同方法內固定治療轉子間骨折具有各自的特點，Gamma釘具有手術損傷小及良好的臨床療效力臂短對抗髖內翻的能力強，適用于Ⅰ~Ⅱ型及不能耐受較大手術者； DHS具有良好的臨床療效及相對堅強的抗內翻能力，但手術損傷相對較大，失血量較大，適用于Ⅰ~Ⅳ 型骨折，較適宜于青壯年患者； PFN固定的手術損傷最小，屬于微創手術方法，手術出血少，適用于高齡及骨質疏松的患者。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折；內固定；臨床評價

Clinical assessment of different internal fixations of femoral peritrochanteric fracture

LI Jie.Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Shandong Medical University of TCM，Jinan City,

Shandong 250011,China

【Abstract】 Objective To discuss the operation indications and effects of different internal fixation of femoral peritrochantefic fracture.Methods 57 cases with femoral peritroehanteric fracture from December，2004 to December，2007．18 were treated by Gamma nail，20 of them were treated by dynamic hip screw(DHS)，and 19 of them were treated by proximal femoral nail(PFN).Score in terms of fracture union and score standards of the treatment for hip after treatment.Results 57 cases were followed up for one or two years.The excellent rate in the 18 cases treated by Gamma nail was 94．4%，95．0%was excellent in the 20 cases treated by DHS，and 94．7%in the 19 cases treated by PFN.Conclusion These three intern fixations of femoral peritrochanteric fracture were different.For example，Gamma nail is less harmful，better clinical treatment，shorter in shape and stronger in anti-hip inversion and is suitful for type Ⅰ and Ⅱfractures Evans classification patients and who dont tolerate bigger operation.DHS have a better treatment and are stronger in anti-hip inversion but more harmful and excessive bleeding，and is suitable for type Ⅰ to IV and young adult patient.PFN，which is the least harmful，less bleeding，is suitable for old patients and the patients with osteoporosis.

【Key words】Peritrochanteric fracture； Internal fixations；Clinical assessment

股骨轉子間骨折是骨科常見病，特別是老年人常見骨折之一，傳統治療方法以臥床牽引為主，具有一定效果，但臥床時間長，易產生髖內翻、下肢短縮及其他并發癥，因此早期手術治療已為人們廣泛接受^[1]。早期手術內固定治療可使患者早期活動，減少長期臥床所致的各種并發癥，降低致殘及死亡率。我院自2004年12月至2007年12月共手術治療57例，分別采用Gamma釘、動力髖螺釘(DHS)及股骨近端髓內釘(PFN)內固定，并對其進行比較分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組57例,其中男39例，女18例；年齡48~85歲，平均（69．2±8．6）歲。根據Evans分型，I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。受傷原因：跌倒23例，車禍31例，其他3例，所有病例均為閉合骨折；合并顱腦外傷3例，胸外傷6例，伴其他部位骨折4例，有不同程度的內科疾病18例，其中I型、Ⅱ型采用Gamma釘固定18例、DHS固定20例；Ⅲ型、Ⅳ型術中均使用PFN固定19例。

1．2 手術方法 以上患者均在入院前后經X線及完善各種術前準備后進行；入院后至手術時間：3~8 d，平均5．6 d。Gamma釘：在X線透視監測下，給予手法牽引復位，取粗隆頂后外側弧形切口，長約10 cm，經粗隆內側緣錐孔經過粗隆向下進入髓腔，擴大髓腔，使用Gamma釘固定；DHS：取髖關節外側切口，顯露大轉子，骨折部位及股骨上段，直視復位，C臂X線機透視下，沿股骨頸打人導針，擴孔，攻絲，順導針方向擰人滑動加壓螺釘，按接套筒鋼板固定；PEN:在C臂X線機透視下牽引閉合復位滿意后于大轉子上縱行切一5 cm切口，剝離周圍組織后，觸及大轉子頂點，在其頂部偏內后梨狀窩處穿透皮質，將PFN近端入點擴至

17~18 mm，打入帶連接器的主針，近端針尾平齊大轉子頂點為止。再次透視見骨折復位滿意后，通過導向器向股骨頸內打入2枚導針，擰入2枚拉力螺釘，然后經導向器打入遠端2枚鎖釘。

1．3 術后處理 術后使用抗菌素預防感染5~7 d，術后立即行踝、趾關節的被動活動，麻醉消退后行膝、踝、趾關節主動活動，3個月內不負重的情況下活動關節，3個月攝X線片，根據骨折愈合情況決定負重活動的時間。

1．4 髖關節療效評價標準 優：骨折完全愈合，髖部無疼痛，髖關節活動范圍恢復到傷前狀況。良：骨折愈合后，髖部偶有疼痛，關節活動范圍基本正常，患者對治療比較滿意?？桑汗钦塾希休p度髖內翻，髖關節活動受限，有時疼痛。差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動。

2 結果

3種內固定方法中髖關節功能評定優良率比較無顯著差異。Gamma釘對抗髖內翻的能力最強，同時具有出血量相對少，術后愈合較快的特點； DHS抗髖內翻的能力也較強但相對手術損傷較大； PFN抗髖內翻的能力較差，同時出血量小，手術后骨愈合較快,見表1~3。

3 討論

股骨轉子間骨折多發生于高齡患者，保守牽引治療，臥床時間長，易發生髖內翻與肢體短縮，并發癥多，病死率高。而早期手術治療，可使患者早期下床活動，減少長期臥床的并發癥，減少髖內翻的發生率。手術內固定根據病情需要又分為髓內及髓外內固定系統^[2]。DHS屬于髓外內固定系統，具有靜力性及動力性雙重加壓作用；Gamma釘及PFN都屬于髓內內固定系統。

DHS是目前國內外最常用的固定方法，適用于各種轉子周圍骨折，具有固定牢固、操作方便的特點，而且結構具有動、靜力加壓及張力帶作用，其滑動加壓有利于早期負重及骨折愈合，但缺點是手術創傷較大，加壓螺釘較粗對股骨頭的切割及血運破壞較重^[3-4]。

Gamma釘及PFN都屬于髓內內固定系統，屬于中心固定，釘與股骨頭相連，力臂及彎距短、剪力小，作用在骨折的折彎力相對較小，局部加壓作用更直接，應力遮擋不明顯，且將承重轉至股骨距，股骨距承受載重負荷力比DHS更有效。手術中創口小、暴露少，有利骨折愈合。其中Gamma釘主釘及股骨頸螺釘粗大，易影響股頭血供致股骨頭壞死。而PFN髓內固定系統配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉螺釘，髓內釘長度可以延伸到股骨遠端，防滑螺釘的應用可以防止旋轉應力作用引起的股骨頭旋轉。雙釘固定使股骨頸內應力承載發生變化，張應力、壓應力負擔較單釘固定減小，明顯降低了斷釘斷棒的概率^[5]。PFN操作規范化，創傷小，固定可靠，出血少，適于各種類型股骨轉子間骨折。

通過本組資料比較，Gamma釘，DHS及PFN 3種內固定各有不足，但PFN在控制髖內翻及控制骨折端穩定方面有較好效果，且操作簡單、固定可靠、創傷小、失血少，是目前較理想的治療方案。

參考文獻

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