肩胛骨骨折的手術治療

齊利海

【摘要】 目的 探討肩胛骨骨折的適應證、手術方法及療效。方法 回顧分析25例肩胛骨骨折手術患者的臨床資料。結果 根據 Hardegger肩關節功能評定標準，優15例,良7例,可2例，差1例，半年后出現肩部創傷性關節炎，無感染病例。結論 肩胛骨骨折在嚴格掌握手術指征及影像學檢查的基礎上行內固定治療并配合早期功能鍛煉可使肩關節功能恢復良好。

【關鍵詞】肩胛骨;骨折;內固定

近年來隨著經濟發展，交通及建筑業的發達，高能量損傷日趨多見，在遭受高能量暴力的情況下肩胛骨骨折發生率逐年增加,并且骨折的類型及合并癥較復雜。其中一小部分肩胛骨骨折保守治療就能獲得滿意療效,但不穩定骨折常影響肩關節功能，需要切開復位內固定治療。河南省輝縣市人民醫院自2003年1月至2008年2月采取手術治療肩胛骨骨折25例,效果較好,現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組25例,男15例,女10例,年齡19~58歲,平均(38±11)歲。致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷7例，直接暴力打擊傷5例，其他傷5例。手術距受傷時間3~10 d，平均(6．5±2．2)d。合并顱腦損傷4例，肺挫傷3例，下肢骨折2例，肋骨折4例。根據Hardegger的分型：肩胛體部骨折8例 、肩胛頸骨折5例 、肩胛岡骨折1例、肩胛盂骨折4例、肩峰骨折2例、喙突骨折1例，其中混合型骨折7例。

1．2 手術方法 本組25例均采用后入路,麻醉采取全麻,體位采用45°健側俯臥位,患肩前方墊一軟墊。切口起自肩峰背側尖端內側1 cm處,沿肩胛岡向內側延伸，再沿肩胛骨內緣,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡分離三角肌后部,并向外牽開,顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌和小圓肌間隙，沿著骨面剝離肌層，完整暴露肩胛骨頸部,肩胛岡及肩胛體。注意不能損傷肩胛上神經及血管，注意三邊孔及四邊孔內容物。骨折部位清楚暴露后利用器械、手法對骨折進行復位。骨折復位滿意后用重建鈦板固定。術后切口置皮管引流，24~48 h拔除。其中2例脛骨遠端骨折用遠端解剖鈦板內固定，4例鎖骨骨折采用重建鈦板內固定。術后1~10 d鍛煉肘、腕、指關節活動。術后10~14 d行肩關節鐘擺式功能鍛煉。術后4~5周行臥位旋臂、抱頸、立位操練、爬墻運動、自由活動。3個月后開始肌肉強度和耐久力的訓練。

2 結果

本組隨訪 6個月~3．5年。復診時攝 X線片。平均骨折臨床愈合時間 8．2周。采用 Hardegger肩關節功能評定標準。本組患者優良率為 88%。

3 討論

3．1 肩胛骨屬扁骨,呈不規則三角形,分二面三緣,前面呈輕微的凹形,與胸后上壁相適應。肩胛骨有甚多肌肉附著，借肩胛提肌、菱形肌、及斜方肌附于頸椎及胸椎，前鋸肌附著于第1~8肋骨，維持肩胛骨的穩定并便利其活動。肩胛骨上附著的肌肉除三角肌外大多與肩胛骨縱軸平行或斜行,并以肩胛岡為界分為岡上肌群和岡下肌群。肩胛骨的血供很豐富，由肩胛上動脈、旋肩胛動脈、肩胛下動脈、頸橫動脈和胸肩峰動脈供給，在肩胛岡根部上面靠近外側緣有一較大的滋養孔，孔的直徑約為2 mm，手術易損傷出血不止。肩胛骨這些血管彼此吻合成網，骨折愈合能力相對較強。肩胛骨頸部具有維持關節盂正常位置和傳導應力的作用，由于肩胛頸部骨質薄弱且最為狹窄,關節盂受到撞擊后易造成肩胛頸部骨折,保守治療造成肩胛骨畸形愈合。正常成年人中肩胛盂約3/4后傾，平均7．4°，1/4前傾有2°~10°^[1]。如果有畸形愈合超過這一生理范圍,可造成盂肱關節不穩定或脫位^[2]。肩胛盂邊緣骨折,移位明顯,畸形愈合后可造成盂肱關節不穩定。肩胛盂窩骨折移位明顯如不復位,可早期發生創傷性關節炎。肩峰骨折移位，可影響肩袖功能。非手術治療易造成肩胛骨畸形愈合，肩關節穩定性差,出現外展無力、活動受限、肩峰下疼痛等肩關節功能障礙。臨床上在診斷處理肩胛骨骨折時,首先應進行詳細的影像學檢查,判斷骨折類型,決定是否進行手術治療。

3．2 肩胛骨骨折的發生率較低，約占肩部骨折的3%~5%，全身骨折的0．4%~1%^[3]。但其在肩部功能重要，是連接軀干和上肢的重要結構。若處理不當，常可造成患者肩部的殘廢。明確骨折類型對骨折治療有明確意義。根據Hardegger的分型^[4]，肩胛骨骨折可分為:①肩胛體骨折;②肩胛盂邊緣骨折;③肩胛盂窩骨折;④解剖頸骨折;⑤外科頸骨折;⑥肩峰骨折;⑦肩胛岡骨折;⑧嚎突骨折;⑨粉碎性骨折。急診醫生對肩胛骨骨折缺乏足夠的重視，首次X線漏診率高達43%。在診斷肩胛骨骨折的同時應對患者進行全面檢查，及時發現并處理合并傷。為了預防漏診，對多發性損傷患者應常規拍胸部正位片，懷疑有肩胛骨骨折時應拍肩胛骨正位片。為確切了解肩胛骨骨折的類型和穩定性,需進行完整的不同角度的X線檢查。常用的X線攝片檢查包括:①標準的前后位攝片;②X線投照中心矢狀偏斜30°垂直于肩胛岡的前后位片,主要用于觀察肩胛骨的整體形態及盂肱關節的對應關系;③X線投照中心平行于肩胛岡,與矢狀面呈向后30°的側位像,其“Y”影像的上支分別為喙突的前部和肩峰的后部,下支為肩胛骨體部邊緣,此三支的交界為盂窩,正常情況下肱骨頭位于盂窩中央;④腋窩位攝片,即X線投照中心指向腋窩的頂部,用于觀察盂窩前后緣、肩峰、喙突基底部、鎖骨遠端及肱骨頭骨折脫位的情況。但X線不能顯示骨折全貌，普通CT可顯示二維圖像，但只能顯示橫斷面。而CT三維重建,具有直視性、可以立體多角度顯示骨折情況，還可以在圖像上模擬手術對決定治療方案、手術方式、手術入路及內固定物的選擇提供可靠的依據，并可避免術中不必要的剝離，縮短手術操作時間，提高手術安全性。

3．3 手術指征 結合臨床的體會和內外文獻^[5，6]的報道,可將肩胛骨骨折的手術指征概括為:①肩峰骨折 ：移位 ≥5 mm，有下陷畸形； ②肩胛岡骨折：移位≥5 mm；③喙突骨折 ：明顯分離移位≥10 mm或有壓迫神經血管束的患者；④肩胛頸骨折：成角畸形>40°，移位≥10 mm，合并浮肩損傷(FSI)；⑤體部骨折：移位 ≥ 10 mm。外緣骨折刺入盂肱關節；⑥盂緣骨折：移位≥5 mm； 累及盂窩前部 1／4或后部 1/3；⑦盂窩骨折：關節面臺階移位在≥3 mm。

3．4 手術體會 肩胛骨大部分骨結構較薄弱,其中肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的邊緣骨結構較堅強。重建板固定時，鈦板應放置于肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的內、外側邊緣，尤其是肩胛岡和肩胛骨外緣的骨嵴。解剖表明，肩胛骨外側緣在矢狀面上存在向前內方向的傾角，盂下2 cm處外側緣傾角為（32．5±4．5）°，故在行肩胛骨外側緣骨折固定時，螺釘的打入方向應偏向前內方。因肩胛骨不存在負重問題,預彎的重建鈦板只要與其所固定部位的生理解剖相一致,就能提供足夠的固定強度來有效的對抗肩關節活動時骨折端產生的分離應力和剪應力。筆者認為，當肩胛骨體部邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態多可自行恢復。對于小片的肩胛盂窩骨折、肩峰及喙突骨折,則可用克氏針或螺絲釘,包括可吸收螺絲釘進行內固定。手術的注意事項:術中關鍵要找準岡下肌與小圓肌間隙，此為神經界面，沒有重要的神經、血管經過，兩肌肉近端寬度不同，遠端走行也不同，較好辨認;對岡下肌及小圓肌之間的分離應從內向外逐漸進行,以免傷及血管、神經。如術中肩胛岡根部上面外側緣滋養孔出血不止，可用電凝或骨蠟堵住止血。如果骨折延及關節面可以打開部分關節囊有利于直視下復位。 肩胛骨內側緣骨皮質較薄，螺釘容易拔出，盡量避免在此固定鋼板。應注意肩胛頸及肩胛盂骨折固定時應避免螺釘進入關節面，體部粉碎性骨折復位及鉆孔時應注意勿損傷胸膜。

3．5 術后康復 為了能讓患者更好地恢復肩關節的功能，肩胛骨骨折術后的康復護理重點應放在正確地指導患者行肩部功能鍛煉的程序上。進行良好的康復治療對恢復和改善功能具有極其重要的意義。治療方法是術后1~10 d鍛煉肘、腕、指關節活動，可以預防肌肉粘連，促進血液循環，利于消腫。術后10~14 d行肩關節鐘擺式功能鍛煉，可以松解粘連，增加肩關節的活動度，為后期康復打下良好的基礎。術后4~5周行臥位旋臂、抱頸、立位操練、爬墻運動、自由活動，能有效地預防軟組織孿縮、關節粘連、創傷性關節炎等的發生，并能加速骨折愈合，縮短康復時間，提高患者的生活質量。但應指導患者循序漸進，量力而行，避免因一時做劇烈活動反而影響關節功能的恢復，甚至導致更嚴重的創傷。

參考文獻

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［3］ 童賢平，朱峰，盧進.肩胛骨骨折的內固定治療.中國骨傷，2007，20(6)：382-383.

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