頰粘膜預制尿道分期治療尿道下裂殘廢

黃循鐳　趙穆欣　陳　斌　段晨旺　李森愷　李養群　李　強

[摘要]目的：探討運用頰粘膜移植預制尿道，分期治療尿道下裂殘廢。方法：2001年至今，對76例尿道下裂殘廢患者采用Ⅰ期頰粘膜移植預制遠端尿道，Ⅱ期局部皮瓣轉移尿道吻接的方法進行手術治療。 結果：術后除一例尿道口狹窄外，其余病例的尿道均通暢，療效滿意。結論：頰粘膜移植分期尿道成形術是治療尿道下裂殘廢的有效方法之一。

[關鍵詞]尿道下裂；頰粘膜；移植

[中圖分類號]R699.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0019-03

Two-stage repair for hypospadias cripples with buccal mucosal grafts

HUANG Xun-lei,ZHAO Mu-xin,CHEN Bin, DUAN Chen-wang,LI Sen-kai,LI Yang-qun,LI Qian

(The 2ed Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science,Beijing,100041,China)

Abstract:ObjectiveWe report our surgical experience of two-stage repair for hypospadias cripple with buccal mucosa grafts to assess the efficacy of this approach.Methods76 patients with severe urethral defect were repaired using our method from 2001. We reconstructed the penile urethra with buccal mucosa grafts in first stage. The unobstructed urethra was anastomosed using local flaps in second stage.ResultsMeatus stricture was occurred in one case, whereas the remaining 75 cases were successfully repaired with normal voiding. They all achieved excellent cosmetic and functional results.ConclusionsBuccal mucosa grafts proved to be a reliable and durable method of two-stage repair for hypospadias cripples.

Key words: hypospadias; buccal mucosa; grafts

對于多次手術失敗，局部組織不足以重建尿道的復雜型尿道下裂，即尿道下裂殘廢(hypospadias cripples)，目前尚沒有一種能完全令人滿意的方法[1-2]。我科從2001年至今，共收治此類患者76例，均采用Ⅰ期頰粘膜游離移植，預制遠端尿道，Ⅱ期進行尿道吻接的方法進行修復，臨床效果良好，報道如下。

1臨床資料

本組病例共76例，均為男性，有二次或二次以上尿道下裂修復失敗史，年齡4～47歲，平均13歲。其中，合并尿瘺35例，排尿困難23例，尿道下彎48例。頰粘膜取自雙側口腔頰部，單側采取的粘膜條最大長度7cm，最大寬度2.5cm。

2手術方法

術前，口腔給予0.02%醋酸氯已定溶液漱口，會陰部皮膚準備，術前晚清潔灌腸。

Ⅰ期手術：術者分為二組，會陰組負責前尿道探查，矯直陰莖，準備受區，粘膜管植入和創面修復。首先，探查前尿道，切除尿道外口周圍的瘢痕組織，松解被牽拉向前移位的尿道外口。必要時，沿尿道口的腹側向近端縱行切開以擴大尿道外口。插入Foley導尿管，持續導尿，成人一般采用16Fr的Foley導尿管。尿道口遠端的陰莖腹側的皮膚切開形成皮瓣，或通過皮下隧道分離。然后 在白膜淺面切除瘢痕組織及殘留尿道等，徹底矯直陰莖。前端陰莖頭以隧道貫通或形成陰莖頭瓣，使未來的尿道外口能開口于陰莖頭。口腔組醫生同時采取和修整頰粘膜。在口腔兩側，口角之后，腭舌弓之前，避開腮腺導管開口，根據缺損的尿道長度，切取所需頰粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉組織，生理鹽水漂洗后，粘膜面向內，6-0可吸收線連續縫合，在有孔硅膠支撐管上將兩粘膜條縫成管狀并移植于陰莖腹側。皮瓣覆蓋后，分層縫合皮瓣，預制尿管兩端全層3-0絲線縫合，留長線，油紗卷打包固定。最后陰莖以彈力網套進行加壓外包扎。術后7天，撥除尿管，術后10天拆線，硅膠支撐管和彈力網套于術后2～3周撥除。

半年到一年后進行Ⅱ期手術。有孔硅膠支撐管經預制尿道通過現尿道外口并深入約1.5cm，前端絲線固定于陰莖頭。另取細的導尿管經支撐管中插入膀胱，持續導尿。尿道外口和遠端預制尿道近端口間，平行切開，形成寬2～2.5cm的皮條，皮條兩側掀起，6-0可吸收線縫合吻接尿道，周圍皮瓣轉移修復創面。術后3～4天撥尿管。術后7天拆線，10天去除彈力網套和硅膠支撐管。

3結果

術后隨訪3～17月，Ⅰ期術后個別出現移植粘膜管兩端管口粘膜糜爛，經過常規換藥后，均能愈合良好。Ⅱ期則有1例于術后3月出現排尿費力，檢查發現尿道外口狹窄，經手術矯正緩解。大多數患者排尿通暢，無尿瘺，尿液噴灑現象。圖1～4。

4討論

尿道下裂是一種常見的先天疾病，國內統計其發病率在3/1000 左右[3]。臨床上常有多次手術失敗，所謂“尿道下裂殘廢”患者求治。由于經歷多次失敗手術，我們總結發現此類患者常有以下一些特點：①陰莖皮膚，尿道板被用于以往手術，極難再利用包皮或陰莖皮膚進行尿道重建；②瘢痕組織多，游離皮片移植容易攣縮，同時不規則的手術瘢痕，限制了陰莖皮瓣的設計和運用；③常合并陰莖彎曲、尿瘺、尿道狹窄或囊腫等，增加了手術的難度。

近代，在尿道狹窄性疾病和尿道下裂治療中，利用口腔粘膜重建尿道，取得較滿意的臨床效果[4-9]。我們也以多種方式將口腔粘膜用于治療較為復雜的尿道下裂，經過臨床運用和觀察，發現尿道下裂殘廢者，如果尿道外口離陰莖頭較近，尿道外口周圍陰莖皮膚無明顯瘢痕者，運用局部皮瓣與游離皮片或口腔粘膜片耦合等方法可取得較好效果，而對于較復雜的病例，采用Ⅰ期手術方法修復，一則手術難度大，手術時間長，二則術后仍有尿瘺等并發癥[9-12]。因此，對于尿道下裂殘廢，有以下情況者，我們采用口腔粘膜游離移植分期法進行治療：①包皮缺乏，陰莖松弛狀態下，陰莖皮膚無明顯“富余”甚至不足，陰莖局部瘢痕明顯。存在分裂陰囊，陰囊中隔術后，瘢痕明顯者；②現尿道外口位于陰莖近中段，或尿道外口雖然位于陰莖遠端，但陰莖下彎明顯，預計陰莖矯直,需要重建尿道較長者；③陰莖局部合并癥多，有多個尿瘺、多個殘留狹窄尿道段等。

注意事項：①預防感染：注意口腔的清潔與消毒，頰粘膜移植前用生理鹽水漂洗；術后運用抗生素4天；及時撥除導尿管；術后常有前列腺液、精液分泌，尤其是成人；我們采用有孔硅膠管有利于及時引流分泌物；②對于尿道彎曲、竇道、尿瘺等合并癥，Ⅰ期手術時均爭取切除整復，以使Ⅱ期手術時可以專注于尿道吻接；③管狀粘膜游離移植需要管內和管外兩個壓力的協調。陰莖又是比較特殊的部位，體積常有變化，嚴重時導致術區出血。通過內部的硅膠彈力管支撐和外部網狀彈力套固定，我們較好地解決了術后的包扎和固定；網狀彈力套可以通過改變網套的層數調節壓力大小，同時可緩沖陰莖體積改變時的壓力變化；同時它還有易干燥，早期撥除尿管患者自行排尿后，不擔心尿液浸漬且便于更換等優點，是陰莖外包扎的良好選擇之一；考慮到陰莖大小和體積經常改變，拆線后，彈力網套和硅膠管還可繼續使用2～3周；待再造的尿道生長更為穩定后再去之；④Ⅱ期手術時主要針對可能性狹窄的吻合口進行必要的修整，包括切除吻合口周的增生瘢痕，擴開吻合口徑。用于吻接的皮瓣可以根據局部情況，采用不對稱設計，盡可能性多利用血供較好的一側進行轉移。陰莖段尿道仍然放置有孔硅膠管用于支撐和引流分泌物。

Ⅱ期術后出現一例發生尿道外口狹窄，考慮可能與陰莖頭造穴和粘膜管前端生長愈合不好，瘢痕生長有關。

臨床效果證明，頰粘膜移植分期尿道成形術至少有下列優勢，它可以在保證預制尿道成活的情況下，對準備吻接的兩個吻合口進行必要修整，使吻合口吻接方式由Ⅰ期修復法的游離移植物與皮瓣間吻合方式，轉變為類似兩皮瓣間的吻合，有利于提高吻接的成功率，達到較理想的術后效果。筆者認為，頰粘膜游離移植分期尿道成形術用于治療尿道下裂殘廢，術后效果好，并發癥少，是一種安全可行的方法之一。

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[收稿日期]2008-09-29[修回日期]2008-12-12

編輯/張惠娟