李顯筑教授治療糖尿病腎病經驗

，，，指導：

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中西醫結合研究所，黑龍江 哈爾濱 150040)

李顯筑為黑龍江中醫藥大學教授，博士研究生導師，中國中醫藥學會糖尿病分會主任委員，從事中西醫治療消渴病的研究二十余載，擅長治療糖尿病及并發癥，尤其是糖尿病腎病。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，茲將其治療糖尿病腎病的臨床經驗介紹如下。

1 正虛邪實、久病入絡為主要病機

祖國醫學認為，糖尿病腎病(DN)為中醫的消渴腎病，屬正虛邪實之證，飲食失節，秉賦不足，勞欲過度，情志失調為本病之基本病因，“本虛標實，虛實夾雜”為本病之基本病機。“本虛”指正氣虧虛，即五臟氣血陰陽的虛損?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消疸”?！皹藢崱奔刺禎?、水飲、瘀血、濁毒等。

李顯筑教授認為，DN是消渴病日久，久病入絡，腎絡損傷，腎陰陽俱損，導致臟腑功能失調，陰陽氣血俱虛的病變過程，符合中醫“久病及腎”“久病入絡”[1]的病變規律。DN具備“久病入絡”的全部虛實內容。就虛而言，DN以腎虛為本，腎虛貫穿始終，所謂“最虛之處，便是容邪之處”，腎絡失疏，腎絡空虛，故易受邪氣侵襲；就實而言，糖尿病由初期的燥熱之邪，中期的痰濕水飲，后期的瘀血濁毒，一路損傷正氣，深入臟絡腑絡，糾集成痰、濁、瘀、毒，深入腎絡，損傷腎絡，而致腎所藏后天之精微外泄；就病程而言，DN具有漫長的病程，積久成疾，成為病邪深入臟絡、久病沉疴的前提。

李教授認為，虛、瘀、痰、毒是DN的四大基本病機，虛為四大病機之首，對本病的發生發展起著重要作用，具體是指腎虛絡損，是DN發病的起因，它是機體產生各種炎癥因子MCP-1、NF-kB等的基本條件。而炎癥因子又是臟腑功能失常，痰、瘀、毒成聚而發生炎性反應過程中，隨之而生的病理性標志產物；瘀實質是指腎絡瘀阻，是DN發病的病理基礎，是以腎臟血流動力學改變為基本表現,系膜細胞增殖，進一步出現ECM積聚，腎小球結節性或彌漫性硬化；毒可以囊括瘀、痰、濕、濁,是指DN時各種代謝紊亂，ECM積聚，腎組織內高表達的MCP-1、NF-kB等細胞因子，各種炎癥因子即為毒，毒損腎絡是指體內高表達的炎癥因子導致的腎小球硬化、腎小管間質纖維化。毒是指對機體生理功能有不良影響的物質，它代表著一種非常邪所為的病勢膠著、頑固不愈的病因病理概念，寓于諸邪之中[2]。邪阻腎絡，郁久蘊毒，深滯于浮絡、孫絡，是DN病情纏綿、久治不愈的根本原因；毒損腎絡，腎元虧虛，腎之體用俱病是DN遷延難愈的根本原因。

糖尿病腎病出現臨床蛋白尿是常見癥狀。糖尿病腎病之所以難治，從中醫的觀點來看，關鍵是尿中蛋白的持續難消。蛋白尿的持續存在，表明患者腎臟繼續受到損害，其結果是，一方面腎氣不固，大量精微物質潛然漏失；另一方面腎氣不化，水、濕、濁、瘀、熱、風等邪氣滋生，又對腎臟造成更大的損害。如此惡性往復，臟氣虧虛，成為臨床治療上的棘手難題。

2 健脾補腎、化瘀降濁為主要治法

李教授認為，DN具有正虛邪實，久病入絡的病機特點。其早期與中期正虛以脾腎氣虛，肝腎陰虛為主；其邪實以痰濁瘀血阻滯腎絡為主。從DN的發展、演變上看，已經歷了陰虛熱盛，氣陰兩虛的過程；從三消的傳變上看，已從上消的心與肺，中消的脾與胃，下傳至下消的肝與腎；從病邪的變化上看，已從糖尿病初、中期的痰濕內停，瘀血內生，發展為DN時的痰濁瘀毒，深入腎絡，損傷腎絡之毒邪。針對DN之早、中期的病機特點，結合大量的臨床觀察，擬定健脾益腎，滋補肝腎，化瘀通絡，祛痰解毒的治療法則，在地黃丸系列的基礎上自擬“腎白寧”方劑治療DN。

腎白寧由生地黃、山藥、牡丹皮、地骨皮、山茱萸、雞內金、當歸、五味子、烏梅、金銀花、桑螵蛸、白花蛇舌草、芡實、石蓮子、炒薏苡仁、黃芪、分心木等藥組成。全方共奏益氣養陰、活血化瘀、扶正祛邪之效。

腎白寧治療DN標本兼顧，由于DN有肝腎陰虧，氣血不足之本虛，故以黃芪配六味地黃湯共治其本，使血有氣附，血脈通暢；真陰得復，滋養諸臟。黃芪在上推動氣血之運行，六味在下滋補肝腎之陰精，故使澀滯失潤之腎絡潤暢而通達。由于DN有濕濁、瘀毒互結于腎絡之標，故以蟲類搜剔之品水蛭，帥解毒、利濕、活血諸藥深入腎絡，剔除邪毒。[3]諸邪毒盤踞下焦，故因勢利導使之從小便而去，“其下者引而竭之”。腎絡受傷，精微外泄，投入固澀之品以治其標，而以填精益髓之品圖治其本。綜觀全方，攻補兼施，氣血雙補，肝脾腎同治；活血利濕而不傷正，滋補益氣而不斂邪；酸斂收澀以固外泄之精，淡滲利濕以祛腎絡之濁。緊扣病機，共湊滋補肝腎，益氣固精，祛瘀化濁解毒之功。

3 病案舉例

任某，女，51歲，2006年4月8日出診，有2型糖尿病病史10年,胰島素治療7年。3年前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，遂到醫院就診，診為糖尿病腎病。近1年來,反復出現雙下肢浮腫。曾多方求治，屢治無效。閱其病歷曾服過黃芪防己茯苓湯，初服見效，而后罔效。BP 160/80 mmgh，尿PRO ++，血肌酐尿素氮正常。癥見：顏面浮腫，神疲乏力，體型偏胖，口干欲飲，手足麻木，四肢不溫，腰酸痛，雙下肢浮腫，飲食睡眠可，夜尿3～4次,大便干3～4 d一行。舌紫暗,苔白膩，脈弦。中醫診為消渴病，證屬脾腎陽虛，水邪泛濫。治宜健脾溫腎，化瘀降濁利水。方用腎白寧加減。處方：黃芪50 g，白術35 g，茯苓25 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，防己15 g，桑螵蛸35 g，白花蛇舌草50 g，桂枝15 g，生地黃30 g，沙苑子25 g，枸杞子15 g，地龍15 g，石蓮子15 g。囑服7劑，每日1劑，水煎分2次服。5月15日2診，患者顏面浮腫減輕，乏力好轉仍下肢浮腫，腰酸，便秘，尿PRO ++，在上方基礎上加火麻仁20 g ，郁李仁20 g，肉蓯蓉30 g加強通便作用，繼服7劑。5月22日3診，初診癥狀均明顯減輕，下肢無浮腫，無乏力腰酸，大便通暢，但覺胃脹，尿PRO+，舌質暗，脈沉。給予茯苓25 g，澤瀉15 g，厚樸15 g，郁金15 g，白花蛇舌草45 g，桑螵蛸35 g，黃芪50 g，石蓮子20 g，烏梅15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g。囑服14劑?；颊叻笈R床癥狀基本消失，尿PRO±,囑服用腎白寧水丸6 g，3次/d口服，3個月，鞏固療效，隨訪6個月，基本無復發。

按:水腫應歸于肺脾腎三臟。肺居上焦，通調水道；脾主中焦，運化水濕；腎處下焦，蒸化水液，三焦又有決瀆之權，使膀胱氣化暢行，共同完成水液吸收、運行、輸布、排泄的全過程。歸于肺者，多為急性兼表，肺氣不宣，其病在表。而脾腎所致水腫，多為慢性屬里，即脾腎陽虛。本病患者雖初用黃芪防己茯苓湯有效，但繼之無效。究其病機，則為忽略陽虛的病機，只知解表祛風除濕，治療肺脾，根本病機未除，則水腫復來。選用腎白寧加減，正切合陽虛水腫，脾腎之陽振奮，水邪退卻，水腫自然消退。黃芪配沙苑子、枸杞子共治其本，方中以黃芪為君，大補中氣，使氣行血亦行，陽生陰亦長。沙苑子、枸杞子滋補肝腎，與黃芪相配，善治“陰虛血滯，氣虛濁流”，脈絡失疏之糖尿病并發癥。滋補營血以療血滯，益氣通絡以治濁流。黃芪配白術，補氣健脾燥濕利水。桑螵蛸甘能補益精氣，咸能入腎固精，溫則助陽化氣；茯苓、澤瀉補水滲濕以祛濕濁；兩組藥配合化瘀利水，使已化之瘀毒從水道而出。地龍搜剔腎絡瘀毒，又帥利水、解毒之品深入腎絡，祛除諸邪毒。濕濁、瘀血互結，勢必蘊熱生毒，故以白花蛇舌草清利濕熱而解毒。李顯筑教授強調，糖尿病腎病為本虛標實之證，本責之于脾腎，標則為痰水瘀毒之邪，故在治療中，當重視培補先天這一關健，并重視活血化瘀，利水消腫。在臨床用藥中應謹守病機，辨證論治，因人而異，未病先防，已病防變，則能達到治病求本之目的。

[1]黃學寬.郭子光教授運用“久病入絡”學說臨證經驗[J].中醫教育,2000,1(19):59-60.

[2]南 征.消渴腎病(DM并發癥)研究[M].長春:吉林人民出版社,2001:5.

[3]董 柯.水蛭對系膜增殖性腎炎蛋白尿、脂質代謝及凝血機制的影響[J].中華內科雜志,1995,34(4):250.