顧仁樾教授從痰論治冠心病心得

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(1.上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心，上海 200233；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032)

顧仁樾教授為上海中醫藥大學附屬龍華醫院心內科主任醫師，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，從事醫、教、研四十余載，在中西醫結合治療心系病癥方面積累了豐富的臨床經驗。冠心病屬中醫“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，中醫在該病的治療上有其獨到之處。筆者跟隨顧教授抄方多年，現總結顧師“從痰論治”冠心病心得，分述如下。

1 何為痰

中醫之痰，與西醫所謂之痰不同。中醫之痰，有狹、廣義之分。狹義之痰僅指肺臟、呼吸道、口腔分泌物；廣義之痰乃指機體內津液凝聚留伏之有害物質，源于五臟氣血失和，又可損及六腑而導致各種的病癥，《景岳全書》曰，“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”。中醫之痰是既體內津液代謝異常而成的病理產物，同時也是致病因素。而顧師所謂“從痰論治”冠心病之“痰”，實指廣義之“痰”。

痰之為病，具致病病種廣泛，病癥復雜多變等臨床特點。其可遍及全身內外上下，無所不至，內而臟腑經絡，外而筋骨肌肉，《丹溪心法》認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。隋代巢元方提出了“百病皆有痰作祟”之說，明代龔信父子提出了“百病中多有兼痰者”的觀點，說明痰濁致病具有廣泛性。

顧師認為，痰可因外感六淫、內傷七情、氣血陰陽臟腑虧虛等導致，從而影響臟腑功能、氣血運行失和、氣機升降失常，最終水液代謝失衡停聚而成為痰。正如《證因脈治》所云：“痰之為病，變化百出，皆內因七情，外感六氣。”五臟生理機能活動是相互促進，相互制約的，氣血津液生化運行失調，則使和諧整體，五臟功能略有偏頗，一臟或多臟協調失衡，則成為痰濁產生的基礎。五臟之中，尤以脾腎肺三臟與痰的形成關系最為密切。由此，顧師認為，中醫之痰證，實為病理生理之過程。

2 從痰而論胸痹

痰與胸痹之關系，歷代醫家頗有描述。《黃帝內經》最早把痰飲列為“胸痹心痛”的病因；至漢代，張仲景在《金匱要略》中正式創制化痰行氣的方藥，如栝蔞薤白半夏湯等；至明清兩代，更重視痰濁的病因，《雜病源流犀燭》云：“痰飲積于心包，其自病心”，《證治匯補》云：“氣郁痰火，憂恙則發，心膈大痛，次走胸背。”張從正的《儒門事親》創痰蒙心竅的理論。清代曹仁伯在《繼志堂醫案》中則直接提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間”。

在歷代醫家對胸痹從痰而論的基礎上，現代大多數醫家認為本病病機是“本虛標實”。“本虛”指氣血陰陽虧虛，“標實”可為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之不同[1-3]。其中，尤以痰濁和瘀血作為標實的特點備受學術界關注與接受。在這較一致的共識上，現代醫學多從脂質代謝紊亂及血液流變學角度研究，認為二者致冠心病、動脈粥樣硬化的過程與痰瘀致胸痹有物質學的相似性，甚至把某種代謝產物如動脈粥樣硬化斑塊認為就是痰瘀的有形之物，因其竄流經脈，且黏澀，既可滯著于動脈壁上形成斑塊，又可導致血液流變學異常，產生瘀血。由此認為，冠心病發病與“痰”關系密切。

顧教授認為，痰可阻滯氣血，流竄經絡，由五臟功能失調所產生，尤其是肺、脾、腎三臟氣化功能失調所致，反過來痰濁又進一步影響臟腑功能，終將導致惡性循環，病情加重。其中，尤以脾腎虧虛致痰較為多見。因南方之地，較為潮濕，濕氣容易凝結，導致痰濁；此外現代人飲食習慣及生活節奏的改變，較多食用膏粱厚味，損傷脾胃；生活壓力大，缺乏運動；精神緊張，易肝氣不舒，氣機失調。脾腎虧虛，痰濁閉阻心脈，不通則痛，發為胸痹。如《醫宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。痰邪在冠心病的發病中備受重視，是冠心病的一個危險因素。它不僅與冠心病發病直接相關，而且與其它易致冠心病的因素相關更加密切，如肥胖、吸煙、高脂血癥等。此外，痰邪致病，易困遏陽氣，阻滯氣機，壅塞經絡，使氣血運行不暢，導致痰阻心絡，心陽痹塞，正如《素問·痹論》所曰：“心痹者，脈不通。”此為心痹，冠心病心肌缺血當屬此證。

3 從痰而治胸痹

歷代醫家對胸痹從痰而治的觀點為現代冠心病的中醫診治產生了非常深遠的意義。現代許多醫家認為，冠心病治痰必須首先掌握標本虛實，急則治其標，緩則治其本，同時可標本兼顧[4-6]。正氣虛可扶其正，采用溫腎益氣，健脾和胃行氣，補肺行氣之法，同時兼顧祛痰化濁與化瘀，寓通于補，祛邪以扶正。尤其提出治痰當先培補命門之火，以振元陽，其次還應重視補脾。

顧師采用中西醫結合療法診治冠心病四十余載，對冠心病從痰而治的觀點甚為推崇，認為冠心病痰濁閉阻，或痰瘀閉阻尤為廣泛，治療上主張宜權衡標本虛實不忘扶正祛邪，強調“從痰論治”。由于臨床痰證的形成原因較多，提出冠心病從痰論治的具體治法可以從以下幾方面著手：氣滯痰阻、氣虛痰阻、痰瘀閉阻、寒凝痰阻、陰虛痰阻、陽虛痰阻，痰熱閉阻。

3.1 行氣化痰 用于氣滯痰阻之胸痹。證候特點為心胸痞悶，短氣喘息，噯氣呃逆，舌暗苔白，脈弦。治法上宜利氣降氣而不宜破氣，方以瓜蔞薤白半夏湯加行氣降氣之品。顧教授善用黃芪、川芎、郁金、木香、枳殼、八月札等。

3.2 益氣化痰 用于心氣不足、氣虛痰阻之胸痹。證候特點為胸部隱痛，心悸氣短，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈細無力，或有結代。治法上宜益氣補氣行氣而不宜滯氣，方以二陳湯或溫膽湯合補中益氣湯化裁。益氣補氣每選太子參、黨參或人參、黃芪、北沙參之類。

3.3 活血化痰 用于胸痹日久、痰瘀閉阻之胸痹。證候特點為胸痛如刺，入夜尤甚，面色紫黯，舌質黯紫或有瘀斑，脈沉澀或結代者。治法上宜活血化瘀化痰而不宜破血瀉痰，方以瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。活血行血常用川芎、丹參、桃仁、紅花、赤芍、莪術、蒲黃等。

3.4 化痰祛寒 適用于陰寒凝滯，寒凝痰阻之胸痹。證候特點為心痛徹背，背痛徹心，遇寒而作，形寒厥冷，口吐清涎，舌淡苔紅，脈弦緊。治法上宜散寒溫寒而不宜逐寒，方以瓜蔞薤白半夏湯加溫通散寒藥物。溫寒散寒常擇干姜、吳茱萸、肉桂等。

3.5 化痰養陰 適用于氣陰兩虛，陰虛痰阻之胸痹。證候特點為心胸隱痛，久發不愈，心悸盜汗，口干咽痛，心煩少寐，舌紅，脈細。治法上宜益氣養陰而不宜滋陰，方以瓜蔞薤白半夏湯加生地黃、玄參、麥門冬、丹參等。

3.6 溫陽化痰 適用于痰濁瘀阻，心陽不振之胸痹。證候特點為胸中悶窒，心痛徹背，心悸氣短，形寒肢冷，痰多口粘，舌淡苔膩，脈沉緊。治法上宜溫陽通陽而不宜補陽，方以瓜蔞薤白半夏湯加減。溫陽通陽喜用附子、桂枝、生姜等。

3.7 清熱化痰 適用于痰濁閉阻之胸痹。證候特點為心胸灼痛，心煩、口干，大便干結，苔黃膩，脈滑數。治法上宜清熱化痰，瀉濁開結，方以黃連溫膽湯加減。清熱化痰多采用枳實、竹茹，大便干結者多加生大黃等。

從痰論治冠心病在臨床常收到較好效果，顧師認為關鍵在于如何識別痰邪，如何辨證痰與其他致病因素的兼夾，從而為進一步確定治法提供可信依據。

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