辨證論治慢性咽炎之體會

(上海市第八人民醫院 中醫科，上海 200235)

慢性咽炎，屬中醫“慢喉痹”范疇。因咽喉上接口腔，下連肺胃，又是經脈循行之要沖，通過經絡的聯系與五臟六腑關系密切，構成了咽喉與臟腑在生理方面相互依賴，在病理變化方面相互影響的整體關系。筆者認為其致病因素可概括為邪、虛、瘀3種，其中邪以風邪、火邪為主。而火邪又有實火、虛火之分。虛以陰虛、氣虛為主。瘀以氣滯、痰結、血瘀為主。病機表現為邪、虛、瘀三邪交雜，以致氣機不利，氣滯血瘀，痰凝火郁，發而為病[1]。筆者根據臨床治療經驗，將本病分7型辨證論治，療效顯著，報告如下。

1 辨證論治

1.1 熱毒郁積證 風熱邪毒從口鼻而入，但未經及時、有效治療，或風寒外襲，日久郁而化熱，余邪不清，或因過食煙、酒辛辣刺激性食物等，積蘊化生熱毒，熱毒遷延，蒸結于咽，而見咽喉部肌膜紅腫，有不適感，熱毒久滯，津液不能正常敷布，咽喉失養，而致咽炎纏綿難愈。臨床表現為多有急性咽炎病史，反復發作，咽痛不適，或伴有微咳，口干欲飲，舌苔薄白，質微紅。治宜清熱解毒、化痰消腫止痛。藥用：青黛、珍珠母、蟾酥清熱解毒、止痛；川貝母、牛黃清熱化痰、靜結消腫；胖大海、蟬蛻、射干、牛蒡子清熱利咽開音。熱重者加蒲公英、連翹等?，F代研究：青黛(木藍)醇浸液(0.5/mL)體外對炭疽桿菌、肺炎桿菌、志賀氏痢疾桿菌、霍亂弧菌、金黃色和白色葡萄球菌皆有抑制作用；川貝母所含川貝堿能抑制大腸桿菌及金黃色葡萄球菌的生長繁殖；蟾酥制成的注射液對甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、四聯球菌、白色葡萄球菌及卡他球菌有抑制作用；人工牛黃對金黃色葡萄球菌有抑制作用；蟬蛻有抗過敏作用，其提取液小鼠皮下注射有明顯鎮痛作用。[2]

1.2 肺腎陰虛證 歷代醫家常將慢性咽炎歸屬于祖國醫學“虛火喉痹”范疇，認為臟腑虛損，耗傷陰分，虛火上炎于咽喉而致，或因風熱喉痹反復發作，余邪滯留，或粉塵濁氣刺激，嗜好煙酒辛辣，勞傷過度等引起。肺陰虛則津液不足，咽喉失于濡養，兼之虛火循經上炎；腎陰虛，腎之經脈上絡于肺，腎陰虛每致肺也陰虛，虛火上炎，遂至喉痹。臨床多表現為：咽部不適，痛勢隱隱，有異物感，夜間尤甚，咽腔微紅腫脹，粘痰量少，乏津干燥，干咳少痰，腰膝酸軟，手足心熱；舌紅少苔，脈細數。西醫所說的萎縮性咽炎與干燥性咽炎即肺腎陰虛型，此型陰虛較重。此類患者多有內分泌失調、植物神經功能紊亂。治宜滋陰降火、潤燥利咽。藥用：冬凌草、白芍、地骨皮、牡丹皮、生地黃、知母、麥冬、玄參、茯苓、木蝴碟等。老年患者加減用藥時,可重用龜板、女貞子等養陰之品。現代藥理學研究:生地黃有抗炎、抗過敏、抗真菌、鎮靜作用；麥冬可增強免疫功能，提高耐缺氧能力；牡丹皮中的牡丹酚具有抗菌、抗炎、抗變態反應的作用，還有解熱鎮痛、鎮靜作用；白芍中的芍藥甙具有抗炎、鎮痛、鎮靜功能，并能緩解支氣管痙攣而鎮咳。[3]

1.3 肺脾氣虛證 咽喉與肺相通，為肺系所屬。又是胃脘之通道，系屬于胃。足太陰脾經絡胃，挾咽，連于舌根部，故脾胃疾病多反應于咽喉。《重樓玉鑰》中云：“咽主地氣，屬脾土。”“咽者，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也。”脾為氣血生化之源，脾失健運，導致氣虛、血少津虧。脾胃氣虛，脾不升清則難以上利咽喉。津虧血虛生風，而致咽癢咽干，甚則咳而咽痛。同時咳嗽病位雖在肺臟，但當屬氣機失調，而脾胃居于中焦，乃一身氣機升降之樞。又肺為儲痰之器，脾為生痰之源。脾乃肺之母。基于此，筆者認為單純治肺療效不佳時，則健脾既是補肺，同時又能杜絕痰濕水飲之源。故云：咽喉干燥，病在脾土?！夺t學心悟》亦云：“久咳不已，培土生金”。臨床上常將慢性咽炎從火論治，多用清熱解毒之劑，使患者脾胃處于寒涼狀態?；蚩股貫E用，損傷脾胃元氣，繼而影響到肺的宣發和肅降。其臨床表現為少氣懶言，聲音低微，神疲乏力，自汗，咳痰清稀，大便溏薄，或見肥胖浮腫。此時若用健脾潤喉之法，則可收到事半功倍的效果。藥用：太子參、白術、茯苓、山藥、甘草、半夏、厚樸、麥芽、谷芽、干姜、砂仁、白豆蔻、綠萼梅、陳皮、佛手、香櫞等以健脾理氣，化痰止咳。

1.4 風邪侵襲證 咽癢為慢性咽炎又一癥狀。臨床上單純用止咳藥往往收效不佳。此時如何止癢則成為關鍵。(1)慢性咽炎多為急性咽炎或感冒反復發作發展而來，而這些疾病常因風邪侵襲而作。(2)慢性咽炎日久耗傷陰津，津不潤喉致燥，因燥生風，因風生癢。(3)風藥可載藥上行于咽喉，通達病所。(4)祛風藥藥性辛散，振奮氣機，可防痰、火、瘀邪滯留咽喉。因而認為癢由“風”而起，故提出祛風止癢立法，應用祛風藥?，F代醫學認為慢性咽炎病因復雜，可與變態反應有關。結合現代藥理學研究發現祛風藥具有良好的抗過敏、抗變態反應作用，能夠有效針對慢性咽炎的主要致病因素發揮作用。在治療頑固性咽癢即咳者，予祛風藥，尤其是蟲類祛風藥的應用，具有良好的效果。常用藥物：荊芥、防風、薄荷、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻、白蒺藜等。

1.5 痰瘀互結證 慢性咽炎從現代醫學的角度來看，與各種細菌、病毒感染、煙酒過度，粉塵及有害氣體的刺激有關，長期的刺激又導致咽部黏膜及黏膜下微循環障礙，組織缺氧，腺體分泌功能失調，代謝紊亂，咽部末梢神經處于長期的慢性刺激狀態，繼而使癥狀進一步加重。咽部檢查黏膜腫脹，或有萎縮，或有暗紅色斑塊、樹枝狀充血，咽側索腫大，咽后壁淋巴濾皰增生。[4]血液流變學研究也提示:慢性咽炎所致的咽部異感癥與高黏滯血癥有明顯的關系。這對慢性咽炎病因的治療提供了新的有效途徑。喉痹一名最早見于《素問·陰陽別論》：“一陰一陽結謂之喉痹”。痹者，閉塞不通也?！峨s病源流犀濁》卷二十四說：“喉痹，痹者，閉也，必腫甚，咽喉閉塞”。咽喉疾病的形成，都具有不同程度的氣滯血瘀、經脈瘀阻的病理變化，形成本虛標實，虛實錯雜的病理機制。故治療在既往滋陰清熱的基礎上，理氣活血也極為重要。臨床表現為咽干刺痛，夜間痛甚，活動后減輕，咽腔暗紅肥厚；常因頻頻清嗓而惡心不適。舌暗或有瘀斑，苔薄，脈澀。治宜行氣活血，化瘀利咽。治療時可用半夏、貝母、昆布、海藻、貓爪草、牡蠣等化痰軟堅散結；桃仁、紅花、三棱、莪術、丹參、金銀花、蒲公英、馬勃、木蝴蝶、貝母、雞內金、澤瀉等活血散瘀、消痰散結。

1.6 肝氣郁結證 《醫宗金鑒》說：“咽中如有炙臠，謂之咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今梅核氣也?！惫P者在臨床上發現很多慢性咽炎患者也有類似的感覺。臨床多見憂慮多思，或煩惱難泄，肝氣郁滯，木旺犯土，脾胃虛弱，失于宣降，聚津為痰，濕凝成涎，痰氣結于咽喉。中醫辨證屬情志不遂，內傷于肝，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯痰郁，蘊結于咽中所致。常表現為咽如物阻，隱隱作痛，伴胸悶，脅肋隱痛，睡眠不安或失眠，女性月經不調。咽后壁淋巴濾泡較多，舌紅苔黃膩，脈數或弦滑。治以行氣疏肝解郁法，臨床常用柴胡、郁金、川楝子、白芍疏肝；半夏化痰降涎；厚樸行氣開郁和胃；代赭石、降香降逆；香附、蘇梗消脹降逆，氣和則病無由生。

1.7 胃陰虛證 近年來胃食管反流性疾病受到廣泛的重視和研究。Tauber等報道認為胃食管反流病主要是因食管末端括約肌瞬時松弛，胃酸反流而使食管以外的器官，如口腔、咽喉部黏膜損傷，造成酸性后部喉炎，喉接觸性潰瘍或肉芽腫、慢性咽炎、牙疾病等，故稱喉咽反流[5]。胃食管反流性咽喉病可出現咽部異物感，發音困難，聲音嘶啞，咽痛干咳等癥狀，即臨床中所見的慢性咽炎病證。筆者對臨床有上述癥狀，并見倦怠乏力，消瘦納呆，口干便秘，舌紅少苔或暗紅，脈細數者。從胃論治，取得較好療效，且不易復發。臨床常用太子參、南北沙參、白術、麥冬、天冬、天花粉、葛根、玄參、知母等以益胃養陰。

2 小結

對于此病治療，除辨證施治予以方藥外，可配合局部治療，內外合治，以盡其功。可選擇性運用淡鹽水、硼酸溶液、呋喃西林溶液等含漱。有條件的還可以進行局部噴霧治療，可用沙參、麥冬、桔梗、生甘草、胖大海等加水煎后，濾凈藥渣，取藥液做霧化吸入(放入霧化吸入器內)。配合患者在飲食起居上注意少食煎炒和有刺激性的食物，戒煙，避免過多用聲等。以達到標本兼顧，治養統籌，去邪化痰，益氣養陰，祛瘀利咽之功效。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:359-361.

[2]雷載權,張廷模.中華臨床中藥學[M].北京:人民衛生出版社,1998:503;1322;1579;1457;315.

[3]李儀奎,劉青云,沈映君,等.中藥藥理學[M].北京:中國中醫出版社,1997:26-108.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1995:125-126.

[5]Tauber S,Gross M,Issing WJ.Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux diease[J].Laryngoscope,2002(112):879-886.