透析患者生存質量影響因素的研究

,, ，指導：

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東大學醫學院，山東 濟南 250000；3.山東中醫藥大學附屬醫院 腎病科，山東 濟南 250000)

隨著健康觀和醫學模式的轉變，醫療措施的目的不僅在于提高患者存活的數量，更應著重于提高其生存質量。臨床長期透析改變患者原有的生活方式，影響其生存質量(QOL)。探索研究影響透析患者生存質量因素以及改變這些因素對生存質量的影響對臨床具有重要意義。

1 透析患者生存質量的影響因素

1.1 一般情況

1.1.1 年齡 付鳳齊[1]的研究中顯示年齡與透析者的生存質量的各個因子的得分無相關性。但一項1254例的血液透析患者調查顯示：開始血透治療時，年齡<50歲組患者的生存率明顯高于年齡>50歲組[2]。因此年齡與透析者生存質量的相關性有待進一步大樣本的調查進行證實。

1.1.2 在職情況 在職患者在生理機能、生理職能、軀體疼痛、情感職能維度得分高于不在職的患者。說明疾病和每周2～3次的透析使大多數患者的正常工作和活動受到限制，不能正常地行使其社會角色功能。由于社會交往少，缺乏生活來源，看不到自身價值，導致焦慮、抑郁等癥。

1.1.3 經濟負擔 經濟狀況與精力、社會功能、精神健康、總體健康、軀體疼痛維度得分呈正相關，這是由于經濟狀況差的患者往往不能充分透析和藥物治療，給該類患者的QOL帶來負面影響；經濟條件優越者可能得到較好的營養補給和休息，其精神也較健康。

1.2 原發病病程與并發癥 原發病病程與總體健康、精神健康維度得分呈負相關，這可能是由于原發病病程越長，造成的病理性的損傷越大，可造成各種并發癥，如感染、心力衰竭，毒素侵犯神經系統等，從而對該類患者的QOL產生負面影響。有研究顯示[3]，早期明確診斷，及早透析治療，可提高該類患者的生存質量。有并發癥、糖尿病史、高血壓史的患者，其QOL較低。并發癥的嚴重程度與軀體疼痛、總體健康、生理機能、社會功能維度得分呈負相關。并發癥癥狀越嚴重其QOL 得分越低，尤其在總體健康維度,不充分的透析會造成毒素蓄積而引起軀體疼痛，如神經痛、骨痛等。

1.3 透析治療情況

1.3.1 透析方案 Merkus[4]研究發現血透患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛和精神健康等4個領域的得分均低于腹透患者，但Korevaar[5]發現腹透患者接受治療前的生活質量顯著高于血透患者，提出在評價不同治療方法時應該充分考慮患者在接受治療前的生活質量，只有在相同基線值的基礎上才能進行有效的比較研究。長期透析患者在規律血液透析基礎上采用HDF和(或)HD+HP的血液凈化方式后其SF-36總分及生理健康總分明顯高于單純進行血液透析[6]，說明此兩種凈化方式主要通過對血中毒素分子的有效清除，從而改善尿毒癥患者總體生存質量，在臨床工作中可以觀察到患者在應用HDF和(或)HD+HP后皮膚瘙癢減輕、骨痛減輕、頑固性高血壓得到控制、低血壓發生率減少、心血管功能在應用過程中穩定，患者對超濾脫水的耐受性增強。

1.3.2 透析劑量 高通量血液透析(超濾系數30 mL/h/mmHg,HFHD)對甲狀旁腺素、β2-MG清除明顯高于低通量血液透析(超濾系數5.5 mL/h/mmHg,LFHD)；HFHD治療對貧血、營養狀態的改善及降壓、降低心血管事件的發生率及死亡率與LFHD治療相比有顯著性差異，提高了維持血透者的生存質量，延長了生存期[7]。低劑量(6 L/d)和常規劑量(8 L/d)的腹膜透析患者生存質量無明顯差別。因此，可認為 6 L/d的透析劑量，是目前我國比較理想的CAPD透析劑量，值得推薦[8]。

1.4 透析者的心理狀況研究 患者雖然通過透析體內毒素被清除，癥狀減輕，但給患者的心理和經濟帶來沉重的壓力。患者SDS抑郁指數顯著高于常人[9]，表現為情緒低落，對生活喪失信心。通過艾森克人格問卷分析，透析者的得分明顯高于常人，說明透析患者情緒不穩定，有強烈情緒反應，這與長期透析、缺乏社會支持、內分泌紊亂等所致心理壓力有關。

社會關系和社會支持的喪失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及長遠生活目標實現能力的下降等都可以作為心理應激源損害心理健康。對維持性血透者心理健康狀況有影響的主要因素有4個，分別是并發癥、家庭經濟狀況、家庭支持和年齡[10]。

在一項采用癥狀自評量表(SCL-90)的研究中顯示[11]：60歲以上組軀體不適、睡眠及飲食障礙分值高于60歲以下組，而60歲以下組人際敏感、恐怖、焦慮分值高于60歲以上組，提示ESRD患者在不同的年齡段心理障礙也有一定差異。60歲以下組以人際關系、焦慮和恐懼因子分值為高，與青少年身體發育、激素水平變化等因素有關，而中青年患者與家庭問題及性功能障礙等壓力因素有關；60歲以上組以軀體化、飲食睡眠問題分值為高，多與疾病本身因素為主有關。

1.5 營養狀況 Anne B等[12]對88例腹透患者調查研究發現，傳統SGA評分是影響生存質量的獨立因素，它與腹透患者體力狀況、智力、心理狀態、腎病相關問題和患者滿意度密切相關。Laws等[13]使用SGA評估了69例維持性血透患者發現，傳統SGA營養越差，生存質量越低。Kamyar KZ等對83例維持性血透患者進行了營養評估，其營養評分與住院次數、住院時間、以及病死率呈現顯著相關關系。Kamyar KZ等[14]在另一研究中發現，SGA評估不僅與患者的住院率、病死率相關，而且與生存質量相關。

血清白蛋白與血液透析生存質量多個領域存在顯著相關關系。血清白蛋白減少表明患者營養狀況下降，從而影響了生存質量。Kamyar等[15]發現，ALB是透析患者的重要死亡影響因素。Sanjeer等[16]調查發現，血清ALB與體力狀況顯著相關，血清ALB每增加1 mg/dL，體力功能增加1.2分。Anne B等的資料顯示，ALB與腹透患者一般健康狀況呈現顯著相關關系。

Hb與體能相關和情感相關生存質量存在著顯著的相關關系[17]。姜敏敏等[18]報道除了生理職能和情感職能維度，高Hb組(≥90 g/L)顯著高于低Hb組。可能是由于貧血患者，無論是體力、精力、睡眠、記憶、心臟等多方面都受影響。

1.6 護理干預 一項對88例維持性血液透析患者進行護理干預(認知干預、社會心理支持、飲食指導、功能鍛煉)的研究顯示[19]：干預后患者應對方式、健康行為和態度、營養狀況、透析充分性、貧血等生存質量比較有顯著性差異；自我管理、控制能力都有顯著提高；SF-36各維度得分較前增加，有顯著性差異。

陳秀君等[20]應用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)，對50例維持性血液透析者通過護理干預后進行調查。結果顯示護理干預后的4個維度得分明顯高于干預前。提示配合規范的護理干預措施，以最佳的身心準備下一次血透，建立良性循環，提高生存質量。

2 展望

長期的患病和治療對透析者的生理、心理和社會活動等方面的影響不容忽視，生存質量逐漸成為綜合評價透析治療的可靠指標。在臨床上，醫護人員應首先了解個體生存質量的影響因素，再有針對性地制定醫療和護理措施，以便更好地提高患者的生存質量。目前國內對透析者生存質量影響因素的研究還比較零散，常見的研究方法是：在一些被試中發現某些因素或某個因素對透析患者生存質量有影響，在另一些被試中發現另外的一些不同因素也對透析患者生存質量有影響。對于同一個體，究竟有哪些因素可以影響其生存質量，各影響因素之間有什么相互關系，各影響因素與透析患者生存質量的相關性等問題缺乏深入的系統性整體研究。因此，將各種影響因素進行整體的研究是今后努力的方向。

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