應對策略和社會支持對提高哮喘患者生活質量的作用

孫宏偉 王建平 王艷郁等

摘要探討應對策略及社會支持在心理干預對哮喘患者生活質量提高中的作用。采用隨機對照的方法，將374名哮喘患者分為實驗組(228人)及對照組(146人)，實驗組除進行常規的藥物治療外，配合以系統的心理干預方法。選用生活質量問卷、醫用應對問卷及社會支持評定量表對治療前后的生活質量狀況、應對策略及社會支持水平進行測量。治療后，在生活質量總分及各維度、社會支持總分以及對社會支持的利用度上，實驗組和對照組得分都有所提高，但實驗組提高的分值要顯著大于對照組；在回避應對上，實驗組和對照組都有所降低，但對照組的降低程度要顯著大于實驗組，在屈服應對上，實驗組和對照組也都有所降低，但實驗組的降低程度要顯著大于對照組。多元逐步回歸分析的結果顯示，屈服的降低和對社會支持利用度的提高能夠顯著預測哮喘患者生活質量的提高。

關鍵詞哮喘，心理干預，生活質量，應對策略，社會支持。

分類號R395.1

1問題的提出

哮喘作為一種慢性心身疾病，由于其具有反復發作。發作時往往難以預料，病人常出現不同程度的喘憋、胸悶、咳嗽等癥狀，并伴有強烈的瀕死感等特點，嚴重地影響了患者的生活質量，哮喘患者中普遍存在著焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒。大量的研究表明，應對方式在患者從心理和生理上適應疾病這一慢性應激源的過程中起著非常重要的作用。情緒化及回避的應對方式往往預示著哮喘患者較低的生活質量，而積極的問題解決的應對方式等則可使機體免受抑郁等負性情緒的有害影響，從而起到重要的保護作用。同時，社會支持作為個體“可利用的外部資源”，具有減輕應激的作用，良好的社會支持水平往往預示著患者較少的負性情緒及較高的生活質量。

在對哮喘病的臨床治療中發現。對哮喘治療不滿意的一個重要原因在于對心理行為因素的忽視。隨著2002年《全球哮喘防治創議》(GINA)關于全球哮喘防治的最新指導意見中“了解心理因素在哮喘發病和治療中的作用，學會必要時心理調適技術”的明確提出。對哮喘患者的心理干預正越來越受到人們的重視。國內外的學者使用了放松訓練、意象想象、催眠及團體心理干預等方法對哮喘患者的治療效果進行了一些有益的探討。研究結果也發現了團體心理治療、放松訓練等對改善患者心身癥狀、轉變患者對疾病的消極態度，降低焦慮、敵意和抑郁等負性情緒發生等方面的積極效果。然而對于各種心理干預為什么會最終導致患者哮喘癥狀的減少以及生活質量的提高，心理干預效果最終體現的內在機制是什么，尚缺乏深入的系統的分析和探討。Ringsberg等認為。團體心理干預方法起作用的原因可能在于參與者從其他組員那里獲得了情感的支持和認可，提高了自信心，學會用新的應對策略處理問題。放松訓練可以緩解和降低哮喘病人對疾病的錯誤認知，減少焦慮、抑郁、恐懼等情緒反應，從而起到改善患者肺功能、控制哮喘發作的目的。意象想象可以改善哮喘患者的心身癥狀，提高患者的自我效能感，增加患者疾病知識，轉變患者對疾病的消極態度。因此，哮喘患者改變了對疾病的錯誤認知，學會用新的有效的應對策略來處理由于患病所帶來的生活中的各種改變，可能是最終導致患者生活質量改善的一個最重要的中介因素。

本研究旨在通過一套針對哮喘患者的集健康教育、放松及意象想象訓練、團體心理輔導為一體的系統的心理干預措施的實施，考察其對哮喘患者生活質量、應對方式及社會支持的影響，探討應對策略及社會支持在心理干預對哮喘患者生活質量提高中的作用，進一步闡明心理干預在哮喘患者中起效的內在心理機制，從而為哮喘病心理干預目標的設立及具體措施的應用提供理論依據及參考。

2研究方法

2.1被試

選取2006年10月～2008年3月在濰坊哮喘病醫院住院的374名哮喘患者作為研究對象，按照隨機對照的方法分為實驗組(228人)及對照組(146人)。實驗組患者除接受常規的藥物治療外，還進行系統的心理干預。對照組患者僅接受常規的藥物治療。228名實驗組患者中，男100名，女128名；年齡最小16歲，最大73歲，平均42.72±13.06歲；171人已婚；受教育程度在初中及以下者92人，高中及中專者87人，大學及以上者59人。146名對照組患者中，男73名，女73名；年齡最小16歲，最大70歲，平均40.73±11.95歲；114人已婚：受教育程度在初中及以下者73人，高中及中專者38人，大學及以上者35人。

人組標準：所有患者均符合2003年中華醫學會呼吸病分會哮喘學組制定的支氣管哮喘防治指南中的診斷標準和病情分級標準，年齡≥16歲，小學及以上文化程度。排除慢性支氣管炎、職業性哮喘、孕婦、危重哮喘、合并其他可能影響生活質量的急慢性疾病以及語言表達能力太差的患者。

2.2工具

2.2.1一般情況調查表

自行編制一般情況調查表，內容包括年齡、性別、文化程度、職業、病程、病情分級、經濟狀況、誤工或誤學天數、住院次數、年均治療費用等。

2.2.25分制成人哮喘生活質量評估表(AQLQ)

Juniper創立，李凡等修訂。共35個問題，按5分制評分。評分越低，受影響程度越重。內容包括活動受限、哮喘癥狀、心理情緒、對刺激源的反應及對自身健康的關心5個方面。該量表具有良好的信效度，2周內總分和因子分重復測量的相關系數都在0.85以上，與一般性生存質量量表各因子的相關系數為0.7左右，與哮喘癥狀控制表的相關系數達到0.79。

2.2.3醫學應對問卷(MCMQ)

由Feilfel等編制。共20道題目。包括面對(或斗爭)、回避、及屈服(或接受)三個分量表。三個分量表的α相關系數分別為0.69，0.60，0.76。

2.2.4社會支持評定問卷(SSRS)

肖水源編制，包括客觀支持、主觀支持及對支持的利用度三個方面。

2.3施測

所有患者在入院的第二天完成第一次測查，在出院的前一天完成第二次測查。哮喘患者的一個住院周期通常在兩個星期，第一、二次測查之間的時間間隔大致為12天。采用個別施測的形式，對符合入組條件的哮喘患者由經過培訓的心理學碩士研究生主試進行施測。首先由主試講解調查的意義，征得被試同意后發放問卷，主試宣讀統一的指導語，要求他們當場填寫。

2.4心理干預方案及實施

根據多年的研究工作經驗以及前期工作中對哮喘患者心理特點的調查和描述，結合國內外同類研究的經驗，在與哮喘病醫院數名專家商討的基礎之上，制定了一整套針對哮喘患者的獨特的心理干預措施。共包括知識教育、團體心理輔導、放松和意象想象訓練三個部分。

2.4.1哮喘知識教育

患者入院后，建立“哮喘之家”會員卡，由

“哮喘之家”的家長帶領兩名經過專業訓練的護士及心理工作者對患者進行健康教育。根據全球哮喘防治創議及中華醫學會制定的支氣管哮喘防治指南要求，通過針對性的循環式的講座和討論。就哮喘預防、控制、治療和管理等方面的方法和技巧，情緒和哮喘的關系等進行知識的宣教。

2.4.2團體心理輔導

由于哮喘患者的住院周期通常為兩周，難以采取固定式的小組形式，因此采取開放式和循環式的小組模式，入院的實驗組患者可以隨時加入小組。小組的內容分為兩種：經驗交流型和心理探索型。新人院的實驗組患者往往先進行小組成員的熟悉、分享成員抗哮喘的經驗。通過小組中讓患者談自己的經驗，“抗哮喘明星”談自己的哮喘管理歷程。患者可以從小組中獲得病友的支持和鼓勵，從他人的抗哮喘經驗中獲得哮喘管理的信心和經驗。經過1-2次經驗分享的小組成員彼此有了更多的熟悉，因此，在以后的2-3次小組活動中，注重內在的心理探索。引導患者討論誘發自己哮喘發作的心理社會事件，組長和組員們一起對引發哮喘發作的原因進行分析和討論，對自己的過去進行探討和思考，對未來進行合理的規劃。

2.4.3放松與意象想象訓練

每周一、五下午在患者小組活動結束后，進行放松和意象想象練習。針對哮喘患者的疾病及心理特征。在王建平教授對癌癥患者和艾滋病患者心理干預材料的基礎上，制定出了一套集知識、放松、音樂及意象想象為一體的治療性音頻材料。第一張CD重在哮喘與心理的關系、哮喘防治知識的宣教，第二張CD重在放松及意象想象方法的練習，第三張CD重在音樂療法的應用。在小組活動學會的基礎上要求患者跟隨第二張CD中的指導語自己每天練習兩次。

2.5統計方法

所得結果使用SPSSll，5作統計學處理，方法采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、persons相關分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

3結果

3.1心理干預對支氣管哮喘患者生活質量、應對

策略及社會支持的影響

3.1.1干預前實驗組及對照組患者在生活質量、應

對策略、社會支持及人口統計學變量方面的

比較

由表1可以看出，干預前，實驗組及對照組患者在生活質量及社會支持的各個維度的差異均不具有統計學意義。在應對策略方面，除了在回避應對上實驗組低于對照組。差異具有統計學意義之外，在其他維度上的差異均不具有統計學意義。同時，運用非參數統計中Mann-Whitney U檢驗方法對實驗組和對照組在性別、年齡、婚姻、受教育程度、職業、病程和病情程度上進行了比較，結果發現，二者具有相同的分布，基本上是均衡的，具有可比性。

3.1.2干預后實驗組及對照組患者在生活質量、應

對策略及社會支持的比較

由表2可以看出，干預后，實驗組在生活質量總分及各維度、社會支持總分及對支持的利用度上的得分均高于對照組，而在屈服維度上則低于對照組。其差異均具有統計學意義。

3.1.3實驗組及對照組患者的生活質量。應對策略

及社會支持在“第二次測查一第一次測查”

的差值比較

首先分別求出實驗組和對照組在治療后的第二次測查以及治療前的第一次測查在生活質量、應對策略和社會支持得分上的差值，然后對這些差值分別進行實驗組與對照組之間的比較。結果發現，在生活質量總分和各維度分上，實驗組和對照組得分都有所提高，但實驗組提高的分值要大于對照組；在回避應對上，實驗組和對照組都有所降低，但對照組的降低程度要大于實驗組；在屈服應對上，實驗組和對照組也都有所降低，但實驗組的降低程度要大于對照組；在對社會支持的利用度以及社會支持總分上實驗組的提高量要大于對照組，其差異均具有統計學意義。

3.2應對策略及社會支持在心理干預對支氣管哮

喘患者生活質量提高中的作用

3.2.1實驗組患者應對策略及社會支持的變化與生

活質量變化的相關分析

將實驗組患者(n=228)應對策略、社會支持在“第二次一第一次測查”的差值與生活質量在“第二次一第一次測查”的差值作相關分析，結果發現，生活質量的變化與應對方式中面對的變化以及社會支持中對社會支持的利用度的變化呈正相關(r分別為0.139、0.160，p值均小于0.05)，與屈服的變化呈負相關(-0.285，p<0.01)，相關均具有統計學意義。

3.2.2實驗組患者生活質量的變化對應對策略及社

會支持變化的回歸分析

選擇實驗組被試的生活質量總分在“第二次測查一第一次測查”的差值作為因變量。將應對策略的三個維度和社會支持的三個維度在“第二次測查一第一次測查”的差值作為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果發現，屈服的差值(降低)和支持利用度的差值(提高)能夠顯著預測“第二次測查一第一次測查”生活質量總分的差值(提高)。

4討論

大量研究證明，心理干預作為藥物治療的輔助方法，能減少哮喘的發病率，改善焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的生活質量。本文的研究結果進一步證實了以上結論。干預后，實驗組在生活質量總分及各維度上均顯著高于對照組。為排除時間及治療后的病情變化等混淆因素的影響，本文進一步分析了治療前后的差值在實驗組及對照組間的差異。結果進一步顯示了心理干預的有效性。實驗組生活質量提高的水平顯著高于對照組患者。宋旭紅等㈣認為，心理干預使人的身體、心理、精神重新恢復平衡和協調，幫助個體以更健康的方式對待生活的挑戰。本研究綜合使用了知識教育、團體心理輔導、放松及意象想象的訓練方法，知識教育重在通過哮喘防治有關知識的宣教，使患者能夠對誘發哮喘的各種心理社會因素有所了解，在哮喘發作時知道如何通過有效的手段和方法進行自救，從而提高了自我管理的能力，減輕了對哮喘發作的擔憂和恐懼。團體心理輔導不僅使患者分享了彼此抗哮喘的經驗。增強了對疾病的認識程度，更使小組成員間建立了牢固的、長期的、相互支持的信賴關系。而放松和意象想象的訓練方法則在疏導負性情緒的同時，增強了患者抵抗疾病的信心和勇氣，從而能夠更加自信地面對生活中的各種挑戰。本研究中對哮喘患者在干預前后的應對策略及社會支持的調查結果也顯示，通過治療雖然實驗組和對照組的屈服應對都有所降低，對支持的利用度都有所提高，但實驗組在這兩項上的變化要顯著高于對照組。由此說明了心理干預對哮喘患者有效應對策略的建立及更積極地利用現有社會支持方面所起的作用。

Cohen認為。社會支持可通過改變個體對周圍環境的認知或推進個體正確應對方式的形成的途徑來減輕或緩解應激所帶來的心身損害的程度。在社會支持的三個方面中，無論是客觀支持(即實際的支持)，還是主觀支持(即體驗到的或情感上

的支持)，決定患者最終生活質量狀況的，是如何將客觀存在的資源以及自己所感受到的巨大的支持，轉變為應對疾病所帶來的困擾所采取的努力，也就是對社會支持的利用程度。本文相關及回歸分析的結果也顯示了對社會支持利用度的提高能夠顯著預測患者生活質量的提高。因此。在哮喘心理干預的過程中，注重小組中組員間的相互認同與尊重，發揮組員間長期的相互信任與支持關系的建立；在臨床治療以及針對個體的心理咨詢過程中，醫生以及治療師注重鼓勵患者敞開心扉，積極地接受并有效地利用現有的各種支持，將對哮喘患者的生活質量產生深遠的影響。

在應對策略方面，面對在很多研究中往往被認為是積極的應對方式，而屈服則是消極的應對方式。本文結果顯示，經過干預的實驗組患者屈服的應對策略使用的相對較少，而這種屈服的應對方式的減少恰恰是患者生活質量提高的重要影響因素。因此，在哮喘心理干預的過程中，如何通過有效的手段重新點燃患者的希望，找回失去的信心，從而以更積極的方式來應對疾病所帶來的挑戰尤其顯得重要。本文的研究結果還發現，在治療前實驗組較對照組較少使用回避的應對策略，治療及干預結束后，兩組間的回避應對沒有明顯差異，同時，在第二次測查一第一次測查的差值比較上，實驗組患者在回避的減少上顯著低于對照組患者。這說明經過干預的實驗組患者相對于對照組患者來說，仍然使用了較多的回避應對策略，這與Hesselink等的結果可能有所矛盾。然而，王建平等認為，對于回避所包含的兩種心理成分即分心和被動放棄而言，分心是一種避免不安和煩惱的適應性行為，運用這種方法較多的病人較少關注他們的健康。較少心境障礙，焦慮水平較低。而本研究中放松及意象想象訓練的方法在一定的程度上能暫時緩解疾病對患者情緒及心理上的影響，使患者處在一種忘記，了煩惱、身心愉悅的感覺之中，從而起到分心的作用。因此，暫時的回避對于發作期住院的患者來說更可能是一種有效的保護手段。但對于處在緩解期的哮喘患者的影響還需作進一步的跟蹤研究。

5結論

集知識教育、團體心理輔導、放松及意象想象訓練為一體的系統的心理干預措施能夠顯著改善哮喘患者的生活質量。哮喘患者屈服應對策略的減少以及對社會支持利用程度的提高是心理干預最終改善哮喘患者生活質量的重要的中介途徑。