我國醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀及對策分析

摘要：從經(jīng)濟(jì)學(xué)中供給的角度出發(fā)，分析了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在各個層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)院內(nèi)部的配置問題，并就如何改善和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率提出了一些政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生資源；醫(yī)院床位；政府缺位

一、目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在的問題

(一)國家公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源，民營醫(yī)院發(fā)展艱難

我國在上世紀(jì)80年代后期，在參考當(dāng)時國有企業(yè)的改革思路——“放權(quán)讓利”的同時引入市場競爭機(jī)制，對醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行改革。最終，市場化使我國醫(yī)療單位由政府完全控制甚至直接運(yùn)營的狀態(tài)下解脫出來，變成某種程度上具有自主發(fā)展機(jī)制與能力、對自己行為負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。在這種機(jī)制下，與私立醫(yī)院一樣只有付費(fèi)者才可獲得服務(wù)，所謂的公立醫(yī)院對我國老百姓而言，并沒有真正體現(xiàn)出其真正的公益性。

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院同樣在追求著醫(yī)院的利益最大化，為提高整個醫(yī)院的效益，醫(yī)護(hù)人員的收益和其工作績效直接掛鉤，患者逐漸變?yōu)獒t(yī)生的經(jīng)濟(jì)來源工具。

政府政策性的補(bǔ)貼或政策性的優(yōu)惠更多地給予了公立醫(yī)院。公立醫(yī)院不需要繳稅，工資、福利及藥品采購上準(zhǔn)予部分補(bǔ)貼，且是醫(yī)保定點(diǎn)對象。而另一方面，公立和私立一樣可以通過“市場化”運(yùn)作，向患者高收費(fèi)甚至亂收費(fèi)，最大限度地謀利。相對民營或個體醫(yī)院，公立醫(yī)院經(jīng)營成本較低，處于壟斷性經(jīng)營地位。而民營醫(yī)院的立項非常復(fù)雜，門檻高，準(zhǔn)入難。民營醫(yī)院是贏利醫(yī)院，必須照章納稅，政策上優(yōu)惠少，大多民營醫(yī)院沒有醫(yī)療保險定點(diǎn)資格，其消費(fèi)群體受到限制。

所以無論民營醫(yī)院如何發(fā)展，都無法和公立醫(yī)院相抗衡，不可能打破公立醫(yī)院長期以來形成的壟斷地位。長期處于壟斷地位的公立醫(yī)院必然也會導(dǎo)致權(quán)力濫用、滋生腐敗，亂收費(fèi)、高價處方也屢禁不止，這也是醫(yī)療費(fèi)用過高的一個誘因。

(二)城市大型醫(yī)院與基層小型醫(yī)院的醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡

在國外醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，只有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之分。而在我國，醫(yī)院分為若干類，有部屬的、省屬的、市屬的，還有軍隊的、各部委管轄的、各部門管轄的，還有附屬于各個醫(yī)學(xué)院校的等等。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)各屬不同管轄體系，利益不一樣，資源不一樣，策略也各不相同。

就資源配置本身而言，是為滿足人們的需要的是將有限的資源在各種可能的用途間進(jìn)行分配和組合，并形成一定的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)、消費(fèi)結(jié)構(gòu)和地區(qū)結(jié)構(gòu)，達(dá)到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)、社會效益最大化的目標(biāo)。

理論上，大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重病人和疑難病人，社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村基層醫(yī)院解決一些常見病。這樣可以充分合理地利用有限的衛(wèi)生資源，方便患者并降低患者的就醫(yī)費(fèi)用。但在實(shí)際當(dāng)中，往往是大醫(yī)院門庭若市，基層或社區(qū)小醫(yī)院門可羅雀。據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，目前全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中的30％又集中在大醫(yī)院。每年到大醫(yī)院就診的人群，有80％左右是在基層醫(yī)院即可解決的常見病、多發(fā)病。

(三)單個醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源錯配

在我國，除了醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)院之間分布不合理，在醫(yī)院內(nèi)部也會出現(xiàn)資源的錯配。在城市大中型醫(yī)院中部分科室?guī)缀跻淮搽y求，一些基本痊愈的病人，本可轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期康復(fù)，卻長期住院，占用著有限的床位，使急需住院的人無法人院。

醫(yī)生的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是一種資源，為了能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，應(yīng)該將那些最疑難、最棘手的病留給最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。但是最棘手的病人不一定是最有購買力的。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的原因分析

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足

我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源無論是在總量上還是在人均上，與發(fā)達(dá)國家相比，仍然有不小的差距，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。1995年以來，中國政府的衛(wèi)生預(yù)算年均增長率為14.2％，而同期政府收入年均增長率是17.5％。社會投資沒有與政府的財政收入保持同步增長。目前，國家的稅收比例已經(jīng)占到GDP的20％左右，但是醫(yī)療衛(wèi)生支出，仍明顯低于其他經(jīng)濟(jì)大國。美國人均年醫(yī)療費(fèi)用為5000美元左右，而中國人均年衛(wèi)生支出只有291.44元(約36美元)。老百姓以有限的收入被動地支撐著迅速膨脹、高度市場化、國際化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)之間分配不合理

醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不夠合理，醫(yī)療資源分布失衡，醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差。目前我國13億人口中有230萬注冊醫(yī)生，比例約為600：1，而美國為500：1，相比之下我國人均醫(yī)生占有率并不算少。但全國醫(yī)療服務(wù)資源80％集中在城市，只有20％在農(nóng)村，而城市衛(wèi)生資源80％又集中在大醫(yī)院。高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本上集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力十分薄弱，基層社區(qū)缺少衛(wèi)生資源。城鄉(xiāng)居民就診流向進(jìn)一步向上級醫(yī)院集中，不合理的病人流向一方面使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源利用率和技術(shù)水平下降，另一方面也使大醫(yī)院的資源得不到合理利用。

(三)政府未發(fā)揮其應(yīng)盡的職責(zé)

首先，財政支持不夠。醫(yī)療事業(yè)的財政制度不合理。2004年，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重從20世紀(jì)90年代初的6％下降到4.5％。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府投入只占17％，企業(yè)和社會承擔(dān)27％，56％是居民個人承擔(dān)。在2006年30000多億元的財政預(yù)算中，僅有1200多億元用在醫(yī)療領(lǐng)域。這個比率不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，也低于大多數(shù)發(fā)展中國家。其次，政府財政補(bǔ)貼不到位，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場，撥款越來越少，甚至斷奶。醫(yī)院要養(yǎng)活自己、留住人才、購置設(shè)備、改善環(huán)境、宣傳品牌等，都需要大量資金投入，其發(fā)展成本最終必然轉(zhuǎn)移到患者身上，增加了患者個人的負(fù)擔(dān)。

(四)醫(yī)療市場缺乏公平競爭的機(jī)制

隨著人民生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)的需求是巨大的且呈多樣化的，醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏是一個不爭的事實(shí)。醫(yī)療市場化的本意是讓民間或國外資本在一定的前提下進(jìn)入中國的醫(yī)療市場，彌補(bǔ)醫(yī)療資源的不足，同時也希望通過這些資本的介入，改變醫(yī)療市場的壟斷型市場結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)市場競爭化，讓患者能夠真正享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以根本解決看病難、看病貴的問題。但在實(shí)際運(yùn)行中，由于沒有一個公平競爭環(huán)境，公立醫(yī)院壟斷的情況在根本上難以打破。在市場競爭中，民營醫(yī)院不能獲得醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、稅收優(yōu)惠等公立醫(yī)院享受的政策，加之民營醫(yī)院本身資金少、規(guī)模小，市場定位又不明確，使民營醫(yī)院生存發(fā)展艱難。從目前民營醫(yī)院的發(fā)展情況看，經(jīng)營情況并不好，市場淘汰率很高。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，目前民營醫(yī)院中1／3盈利，1／3維持，1／3難以為繼。

(五)醫(yī)療保障制度的設(shè)計存在缺陷，覆蓋面小，保障功能不健全

我國醫(yī)療保障體制存在的問題很多，雖然參保人數(shù)已有大幅度的提升，但相對全民保險來說，還有很多人看病完全是自費(fèi)；雖然有各種醫(yī)療保障，但除了少數(shù)公費(fèi)醫(yī)療的受益者之外，都面臨保障不足的問題，治病還需要自費(fèi)支付很大一個比例。由于制度設(shè)計的缺失和職能錯位，政府把管理關(guān)注的重點(diǎn)放在怎么控制報銷上，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自費(fèi)率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴(yán)格的控制，但服務(wù)質(zhì)量并沒有得到有效改進(jìn)，即醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)沒有解決好如何付費(fèi)的問題，未能運(yùn)用比較專業(yè)的付費(fèi)機(jī)構(gòu)，更好地代表參保者同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價還價，參保者對現(xiàn)行的醫(yī)保制度也普遍不滿意。簡言之，由于醫(yī)療保險制度職能錯位，一方面覆蓋面小，另一方面對服務(wù)者的行為建設(shè)起到控制作用，使醫(yī)療保障功能大打折扣，“看病難，看病貴”這一困境始終難以消除。

三、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的建議和對策

(一)調(diào)整和整合有限的醫(yī)療資源，最大限度地達(dá)到“人盡其才，物盡其用”

看病難、看病貴的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。中國具有世界上最為龐大的醫(yī)療體系，然而，重復(fù)建設(shè)和多頭管轄使現(xiàn)有的醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。好的更好、差的更差是目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，其結(jié)果是導(dǎo)致人才、資源、患者越來越集中。目前，最科學(xué)的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地調(diào)整醫(yī)療資源布局，自上而下地建立走層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。具體來說，要做到以下四點(diǎn)：

1.大力加強(qiáng)城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院建設(shè)，讓基層醫(yī)院不僅擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，也擁有一批技術(shù)精湛的醫(yī)護(hù)人員。2.將大醫(yī)院向轄區(qū)周圍的基層醫(yī)院輻射成為網(wǎng)點(diǎn)，形成小病小醫(yī)院診治，大病向大醫(yī)院匯集的有序流動。3.通過大醫(yī)院醫(yī)生有組織、有秩序輪流坐診基層醫(yī)院等方式，分散病人過度集中大醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象。4.建立起醫(yī)療互助綠色通道，請專家會診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，盡可能舍棄一切繁瑣手續(xù)，讓層層機(jī)構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

(二)加強(qiáng)我國醫(yī)療保障體系的完善和發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障為目標(biāo)

全面擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，不但要提供給就業(yè)人口，同時也要覆蓋非就業(yè)人口，這是實(shí)現(xiàn)公平的需要。從供給方來講，將社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)院都納入定點(diǎn)醫(yī)療保險，讓醫(yī)療保險為更多的人提供有效的保障。醫(yī)療保險從控制病人的報銷費(fèi)用轉(zhuǎn)化為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對面，從而來控制醫(yī)院的費(fèi)用。另外，要強(qiáng)化社會保險機(jī)構(gòu)的作用，起到對醫(yī)院收費(fèi)的監(jiān)督作用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一種制約關(guān)系。

(三)加強(qiáng)社區(qū)尤其是村鎮(zhèn)基層醫(yī)院人才的培養(yǎng)和輸送

要發(fā)展農(nóng)村基層和社區(qū)醫(yī)院，加大基層人才扶持力度，建立人才長效機(jī)制是關(guān)鍵。其中，提高人才待遇和素質(zhì)，培養(yǎng)人才，引進(jìn)人才，留住人才，建立人才梯隊，改善人才結(jié)構(gòu)是行之有效的措施。首先，政府在基層人才扶持方面設(shè)立專項資金，保證資金落實(shí)，真正用到人才培養(yǎng)方面。其次，鼓勵醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的大學(xué)生下基層，提供更多的優(yōu)惠政策，保證其福利待遇，解決后顧之憂。第三，建立完善的交流模式，加強(qiáng)大醫(yī)院與基層醫(yī)院人員的互動，即基層醫(yī)院人員到大醫(yī)院進(jìn)修，大醫(yī)院定期組織醫(yī)療隊下基層指導(dǎo)工作，逐步提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)合理協(xié)調(diào)供需雙方利益關(guān)系，取得互利雙贏的效果

在目前這種醫(yī)院管理體制下，作為服務(wù)供給方，醫(yī)生自身利益的最大化與需求方少花錢、治好病的期望是互不相容的，醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，往往誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，漸漸民眾對醫(yī)生產(chǎn)生了信任危機(jī)，醫(yī)療糾紛不斷。

醫(yī)院作為一個實(shí)體在市場中存在、發(fā)展，必然要有一定的管理效率，需要一定的機(jī)制激勵員工提高效率，爭取社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的最大化。同樣，醫(yī)生也是一個經(jīng)濟(jì)人，也在追求自身利益最大化，如果激勵機(jī)制不變，只對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等素質(zhì)教育，改革是不可持續(xù)的。所以，在重視患者利益的同時，找出一種新的機(jī)制維護(hù)醫(yī)生的利益，如建立患者評價制度，加強(qiáng)醫(yī)生的獎罰力度，把患者的評價作為醫(yī)生獎罰的一項重要因素，最終會使雙方利益取得雙贏效果。