論近代英國自愿捐助醫院興起的原因

趙秀榮

摘要：自愿捐助醫院在18—19世紀的英國大規模興起。近代英國自愿捐助醫院興起的原因主要有人口增加及城市化的發展導致對醫院的需求增加；資產階級慈善事業的發展；醫學教學的需要及醫學專業化的發展；人們對疾病的理解，外科手術技術的發展及護理工作的改善改變了公眾對醫院的態度。這些自愿捐助醫院已經不同于中世紀的醫院，而是真正意義上的醫療救助中心，成為英國近代醫院的開端。

關鍵詞：自愿捐助醫院；?？漆t院；醫生；醫學

中圖分類號：K561.43文獻標識碼：A文章編號：0559—8095(2009)04—0072—07

在英國，直到18、19世紀醫院才成為醫療救治的中心和醫學教研機構。以自愿捐助醫院(VoluntaryHospitals)的興起為標志，英國的醫院開始從中世紀的“醫院”向近現代醫院轉型。這一歷史進程已引起了國內外學者的關注。“醫院史既是文化、社會史，也是醫學史”。醫院史作為醫學社會史研究的重要內容，在國外學術界已取得了豐碩的成果，其中，萊恩·阿貝爾一史密斯1964年出版的《1800—1948年的醫院》、A.E.克拉克—肯尼迪1962年出版的《倫敦自愿捐助醫院體系的研究》(第1卷，前一百年，1740—1840)、約翰·伍德沃德1974年出版的《不要傷害病人：對1875年前英國自愿捐助醫院體系的研究》等著作，均具有重要學術價值。在中國，醫學社會史研究起步較晚，相關研究也比較薄弱。最近桂奮權在《史學月刊》2008年第5期發表的《18—19世紀英國志愿醫院興起初探》，對自愿捐助醫院的興起做了初步探討，但對于自愿捐助醫院興起原因的分析還不夠深入。本文將從近代英國城市化進程的加速、新興慈善事業的發展、醫學的進步以及公眾對醫院的態度變化等方面人手，試圖對近代英國自愿捐助醫院興起的原因進行較為系統和深入的分析，以期拋磚引玉。

一

18世紀的英國社會變化非常激烈，不但人口激增，而且城市化進程開始加速，城市增加、規模擴大。由于亨利八世宗教改革時解散了大批的修道院，因此原來依托于修道院的大批能提供醫療服務的慈善機構也都被關閉。而人口的增加必然要求這種服務設施，醫院數目的增加是與城市發展的步伐相一致的，城市化推動了對醫院的迫切需求。倫敦人口從18世紀早期的50萬人口增加到1800年的150萬，1900年500萬。相應地，醫院的數目也增加了數倍，1720年亨利·豪爾與其他四名紳士建立了第一所自愿捐助醫院——威斯敏斯特醫院，1721年蓋伊醫院建立，1733年圣喬治醫院建立，1740年倫敦醫院建立，1745年米德塞克斯醫院建立。1800—1850年，查瑞十字醫院(ChafingCross Hospital)、大學學院醫院(University College Hospital)和圣瑪麗醫院也建立起來，這些綜合醫院非常重要，后來成為重要的教學醫院。與此同時，一些專科醫院也建立起來，例如眼科醫院、產科醫院，兒童醫院、性病醫院、天花醫院以及政府建立的“發燒醫院”和瘋人院等等都在18世紀末和19世紀初建立起來。據估計在倫敦，18世紀30年代有4所?？漆t院，40年代有7所?？漆t院，50年代有8所專科醫院，60年代不少于16所?？漆t院建立起來。1854年還建立了“皇家不可治愈疾病醫院”，但這并不足以滿足這類患者的需要，到1890年這里僅收留著38個男性患者和180個女性患者。原有的醫院收治病人的人數也有很大的增加：1667—1668年圣巴托羅謬醫院收治了1967位患者，圣托馬斯醫院收治了2 080位患者。19世紀上半期，英格蘭和威爾士各醫院患者的平均人數從大約3000人增加到8000人。

倫敦一些醫院的建立刺激了外省醫院的建立，1735年以前外省基本沒有真正意義上的醫院，但到1760年已經有16所自愿捐助醫院，到1800年增至38所?！?729年愛丁堡皇家醫院建立，接著就是曼徹斯特和布里斯特(1737年)、約克郡(1740年)、埃塞斯特(1741年)、巴斯(1742年)、北安普敦(1743年)和大約20個其他醫院相繼建立。到1800年，英國所有的大小城鎮都有一所醫院。傳統天主教和商業城市首先建立醫院，接著就是像謝菲爾德和赫爾之類的工業化城鎮”。因此有人稱“18世紀是醫院的世紀”。18世紀到19世紀上半葉，醫院的數量在迅速增加，據統計1700—1825年間，英國(英格蘭和威爾士)所建的醫院或治療所達154個之多。

自愿捐助醫院中綜合醫院增加最快，1861年有130個，1891年增至385個。同時醫院收治的患者人數也大增，“1800年英格蘭和威爾士的自愿捐助醫院有4 000個床位，到1861年增加到12 000個。”

醫療消費也逐漸成為人們的日常支出。醫療市場的擴大與倫敦中等階級人數、財富、自信心的增加有很大的關系。1700—1800年英格蘭和威爾士居民超過2 500人的城市從104個增加到188個，隨著城鎮的建立必然發展相應的設施和機構。當時中產階級的消費主要是物質方面，包括衣服與住房，當然某些服務業也包括在其中，如醫療業。1780—1820年人均收入并沒有顯著提高，因此對于醫療行業并沒有什么大的影響，但在19世紀的后幾十年，情況發生了很大變化。從19世紀30年代起，全國的人均收入有顯著的增加，到60年代人均收入增加了50％，到80年代人均收入是30年代的一倍。隨著人均收入的增加，人們的消費水平也在提高，因此花在醫藥方面的費用也相應增加。他們對醫療服務也提出自己的要求。政府也意識到人民的健康是一個國家財富最重要的基石。例如英國首相威廉·皮特1676年的一次演講中說到：“假設不列顛的人口是900萬，每年死亡360000人，出生440000人。再假設由于醫學藝術的發展，每年死亡人口減少1／4，那么就會增加200000人，按最便宜奴隸的每人20鎊價格計算，國家每年就會增加400萬鎊收入。”

二

早期的“醫院”是一些宗教團體建立的，目的是救助窮人；新的醫院都是世俗人士為了買“善功”而建立的。這種信仰是建立在這樣的信念上的：捐贈者可以通過在塵世的行為獲得精神上的救助，因此從這一信念出發，醫院的建立者更關心病人的靈魂而不是他們的病體。19世紀，英國的圖書館、公園、博物館和學校都是慈善家們為了當地人們的利益而建立起來的。提供這樣的設施成為市政引以為驕傲的一部分：任何受人尊重的城市都需要博物館、圖書館，當然也需要醫院。

由于基督教的濟貧、慈善傳統也在一定程度上鼓勵了懶惰、流浪，因此18世紀時人們發明了一種更有效的慈善措施——自愿捐助醫院，這是喬治時代的發明。“喬治時代的英格蘭，慈善是一種時尚，正如亨利·菲爾丁1749年寫道，慈善是當時一個非常顯著的美德”?！盀榱苏仁郎系牟恍遥系墼谖覀兠恳粋€人的心中播下了慈愛的種子，這種慈愛不需要原因，不需要任何的刺激，讓我們用心中的愛幫助我們不幸的同胞，我們會獲得最純潔、最快樂的回報”。17世紀80年代圣巴托羅謬和耶穌醫院的每

年收入是7000鎊，圣托馬斯醫院是4000鎊。除了自己少部分獨立的歲人以外都是捐贈物。1684年耶穌醫院撫養了663個孤兒并為他們提供教育。

自愿捐助醫院的建立者是個人，并且通常是世俗人士的慈善之舉。有時是一個人，有時是一群人決定在哪個地區建立醫院，然后進行籌款；有時是人們在世時組織籌建醫院，有時是在遺囑中捐贈醫院，有時醫院的建立也獲得了教會的資助。捐助者有富人一次性的捐款，也有并不富有的人定期向醫院捐贈一定的錢財，有時也是實物。1782年諾丁漢綜合醫院建立之時，豪·亨利·卡文迪什匿名捐助了6337鎊，紐卡斯爾伯爵捐助了300鎊，波特蘭伯爵也捐助了300鎊，理查德·阿克賴特捐助了200鎊。1799年康沃爾醫院建立時，威爾士王子捐款500鎊，利茲伯爵捐款200鎊，芒特·埃齊庫姆公爵捐款200鎊。據統計，“1892年21所綜合醫院的總收入是185 137鎊，慈善捐款是139151鎊，占總收入的75.2％；20所專科醫院的總收入是40624鎊，慈善捐款25 873鎊，占總收入的64.7％；6所婦科醫院的收入是13 373鎊，慈善捐款13 263鎊，占總收入的99.2％”。

在當時的英國社會中，個人或者一些有充足資金的人建立醫院是被公認的善舉。教皇亞歷山大說：“世人的信仰和希望可能非常不一樣，但所有的人都關心慈善。”在宗教改革之前和之后，人們對于慈善的認識發生變化：宗教改革之前人們想花錢買一種特許，確保他們死后能升入天堂；宗教改革之后，人們不再接受這種說法。人們對于貧窮的認識也發生了變化：宗教改革前人們認為貧窮有一種神圣性，被稱為是“志愿貧困”。但在宗教改革之后并不是所有的窮人都能獲得同情，特別是那些健康的乞討者會被認為是想逃避工作，不敬上帝等等。人們認為如果救助這些人會進一步鼓勵乞討。因此這一時期的慈善行為更加具體、更加具有針對性，捐助人更愿意捐助一所醫院，幫助那些值得幫助的人，而不是那些懶惰的人。因此捐助醫院的人既強調對上帝的責任也強調對人類的責任。伊薩·馬多克斯牧師1743年寫道：“救助那些窮苦不幸的人脫離疾病和貧窮既是基督徒的責任也是一個市民的責任?！?/p>

此外捐助者還有其他動機。如為捐助者帶來快樂，對他們的廣泛宣傳會使他們獲得很大的滿足?！八麄兿矚g品嘗《紳士雜志》1732年所說的‘慈善帶給人們的最持久的、最有價值的、最高雅的快樂”。并且同時他們也有經濟上的考慮，一些經營商業或手512512場的人，他們希望他們的雇員生病時能獲得醫療服務，病好以后能夠重新返回工作崗位。并且這些雇員在自愿捐助醫院就醫也很經濟，使得他們不必四處求醫而浪費時間。例如有人估計一個住院患者的費用大概是3鎊12先令，但如果一個有生育能力的勞動力的死亡則會使社會損失200鎊。

捐助者會獲得很大的特權，他們有可能成為醫院的“總督”或者有權任命醫護人員，他們有權力為患者出具介紹信，可以有權選擇接收病人等等。

三

到了18世紀，醫院的任職對醫生的職業生涯越來越重要。醫院的任職可以使醫生出名；醫生通過與醫院管理者建立的聯系確立了他們的職業道路，他們還可以在醫院結識許多貴族、富人甚至一些政府官員，因此在醫院任職的內外科醫生被認為是醫療行業的精英?！澳切﹤ゴ蟮膬瓤漆t生、外科醫生可以獲得各種各樣的獎勵，他們有各種機會并能獲得職業上的滿足，醫院吸收的都是那些有活力、有抱負的青年。學醫的學生在醫學界若想出人頭地就一定要在倫敦的教學醫院學習或者在皇家協會獲得一個職位”。

醫院的臨床教學刺激了醫院的發展，在醫院中醫生可以接觸到各種各樣的病例，有利于醫學教學，而不是像17世紀的那樣“一些外科醫生一年只能看2—3個病人”(因為通常醫生需要住在患者家里，一直等到患者康復)，并且這一時期，醫學教學越來越強調臨床而不是講座。外科醫生和醫院的藥劑師在學徒期間都需要有在醫院工作的經歷：“1813年，外科醫療協會規定，(它的成員)需要1年在醫院的工作經歷”；“1815年《藥劑師法》規定，(藥劑師)不僅要有理論學習，5年的學徒，還要求有6個月在醫院、藥房或者診所的經歷。”新建立的醫學院都要求醫生有在醫院工作的經驗。這種要求使得醫生們越來越重視臨床實踐，而不僅僅是理論的學習和思考。據報道，19世紀20年代，“在圣托馬斯醫院中最有名望的外科的手術中圍觀的學生達400人，我們從未見過這樣精彩的外科課程，所有的學生都是態度優雅、受過良好教育的紳士”。每位學生交納3幾尼的聽課費，這筆錢的大部分都進入了教授者的口袋。醫生的教學收入可觀，例如1816年，布羅迪先生從圣喬治醫院的講課費收入達1 530鎊。或者“可以讓學生和學徒跟隨他們在病房中學習，也有機會從學生那里賺大筆錢”。由于可以從學生那里收取學費，因此可以為學生提供這種教學的醫院更加緊俏。從18世紀末開始，私人醫學院也迅速增加，“亨特兄弟開啟了私人解剖教學的時代”，最著名的就是約翰·亨特在倫敦的大風車街建立的解剖醫院。后來，1777年約翰·謝爾登在女王街建立了解剖學校，1786年約書亞·布魯克斯建立了馬爾伯勒街學校，約瑟夫·卡普1800年在迪安街建立了學校；1870年托馬斯·庫克在布倫維客廣場建立了解剖學校。19世紀50、60年代，醫院教學成為醫學教育的中心，1858年的《醫療法》更加鞏固了這種情況。

18世紀晚期和19世紀早期，醫生們還建立了許多新的?？漆t院。這也反映了當時社會的企業化精神，只不過在這一過程中企業家是醫生。?？漆t院數目的增加和影響力的擴大反映了英國工業革命帶來的活力。醫生們同時也是企業家，他們希望通過建立自己的企業來提高自己的地位?！耙恍C合醫院不滿意的醫生和有抱負的專家離開綜合醫院，建立專科醫院”。這些?？漆t院治療著那些被自愿捐助醫院拒絕的病人，例如即將分娩的婦女、瘋癲患者或疑難雜病患者。這些?？漆t院最初并不被那些建立綜合醫院的人士所支持。當時人們認為真正的醫生應該是精通所有的技術，除了內科外科沒有其他明確的分工。但這種全科教學及研究帶來了許多問題，因此專科研究及專門技術成為?？漆t院建立的主要基礎。

最先建立的?？漆t院是眼科醫院——墨菲爾德(Moorfield)(又稱皇家眼科醫院)。由約翰·坎寧安·桑德斯1804年建立，他發現自己在倫敦綜合醫院的職業生涯受到阻礙，于是建立了這所眼科?？漆t院。盡管受到醫療行業特權人士的反對，但建立眼科醫院的想法很快傳播開來，在接下來的20年里有18家眼科醫院建立起來，主要在大城市，包括埃克塞特、布里斯托爾、巴斯、曼徹斯特、伯明翰、利物浦、格拉斯哥、愛丁堡。此外，產科醫院、兒童醫院、發燒醫院、性病醫院、瘋癲病院也逐漸建立起來。

從19世紀30年代起，?？漆t院和綜合醫院及診所的數量有很快的增加，并且治療的范圍也逐漸擴大。19世紀60年代，倫敦至少有66家?？漆t院。相對來說開辦診所比較容易，開業者租一所房子，或者幾間房子，擺幾張床，然后雇一名護士，有時再雇一名外科醫生。專業化的趨勢不可阻擋，患者和捐

助者蜂擁而至，患者的需求決定了職業發展方向。在教學醫院成長起來的新一代醫生引領了新的潮流，任何有抱負的年輕醫生都希望在?？漆t院中尋找到短期的職位，這成為一種潮流。有些人即使在綜合醫院找到工作，還一直在?？漆t院任職。對一些富有的患者，這些醫生經常建議他們去自己兼職的?？漆t院就診。對?？漆t院需求的增加，刺激了?？漆t院的建立。

四

人們對醫院的認可與人們對疾病的理解、外科手術技術的發展及護理工作的專業化有關。醫院也是人們對疾病的認識變化的產物。以往人們通常認為疾病是個體的問題，只有放在這個人的背景下才能理解，所以患者應該在自己的家中接受治療?！八麄兿嘈?，使人能夠從疾病中康復的唯一場所是社會生活的自然環境，即家庭。在家里，病人給國家造成的負擔被減少到最低限度，而且可以避免人為的并發癥，即避免疾病自行擴散和像在醫院那樣發生畸變”。但在18—19世紀人們越來越認為疾病與個別的個體并無很大的關系，因此疾病被看作是器官的病變，后來被認為是組織和細胞發生的病變。因此患者在哪里接受診斷和治療不再那么重要。因此不少人會選擇去醫院就醫。

但在中世紀醫院只是窮人居住的地方，中上等階層的人從來不到醫院接受治療，他們都能雇得起醫生在家中接受診治。在評價英國的醫院時，亞伯一史密斯寫道：“一些人本來沒有致命疾病的，但他們住院以后就會感染上。”南丁格爾有一句名言就是：“醫院首先要做到的是不能對患者造成傷害?！焙茱@然醫院并不是一個人們經過仔細考慮后選擇的地方。醫院收留著一些無家可歸的，無錢看病的，無人照料的人。因此這些醫院還不是真正的醫療救助機構。在這種情況下，人們對醫院是望而卻步。因為人們認為：“醫院是通往死亡之門”，患者本來是由于一種疾病住院，但會被傳染其他疾病，從而導致死亡。醫院某一種疾病的實際死亡率——特別是一些擁擠的大城市的醫院——比院外就診的同一種疾病的死亡率高很多。

但隨著麻醉技術、消毒技術、x射線的發明，特別是外科手術技術的發展以及護理工作的改善都有助于人們改變對醫院的印象，醫院開始獲得人們的認可。人們不再認為醫院是通往地獄之門，而是一個能治愈疾病的機構，因此到醫院就診的人增多。

19世紀外科技術的發展超出人們的想象。以前私人醫生很少進行手術，18世紀倫敦最著名的外科醫生約翰·亨特不輕易給患者做手術，因為當時麻醉技術還沒有發明，患者接受手術極其痛苦。而隨著麻醉技術在19世紀40年代的發明，手術開始增多。19世紀50、60年代人們盡最大的努力清潔醫院，努力降低傳染。1867年約瑟夫·李斯特發表了關于消毒的著作——《論外科手術中的消毒原則》。到了19世紀80年代，消毒或者至少是強調衛生與消毒受到普遍接受。到了90年代，大多數醫院都采用了無菌和消毒技術。隨著麻醉和消毒技術的發明，外科醫生可以進行更大膽、更多的手術，因此外科醫生在醫院中的地位日益重要。除此之外，外科的發展也刺激了醫院中患者的增加，因為外科醫生需要在醫院為患者做手術，而不是在家中。一種治療安排的體系逐步建立起來，這使得醫院成為醫療照顧的中心。其他醫學科學的發展也更加提高了醫院的地位：從19世紀50年代開始，醫院建立了實驗室進行化學分析；倫琴19世紀80年代中期發明了x射線。如果患者需要這樣的檢查，不論他屬于哪一個階級，都要到醫院就診，這種檢查是家中無法完成的。所有這些因素使得公眾對醫院的態度發生變化，人們不再認為醫院只是接受那些流浪者的機構，是一個死亡率極高的所在，而是救死扶傷的中心，越來越多的患者到醫院尋求診治，刺激了越來越多的醫院建立。

護理工作改革的倡導者是佛羅倫薩·南丁格爾。倡導護理工作改革的人士指出，傳統的護士懶散、撒謊、不道德、素質低、不修邊幅，甚者有些還酗酒。例如路易莎·特文寧寫道：“護士在醫院中的地位甚至比清潔工還要低，如果人們可以找到工作的話，沒有人愿意干這一行”，“這些護士無論什么時候有機會都會喝酒”。而在新醫院中，他們的描述的情況完全相反：干凈、整潔、有紀律，穿著制服的護士都在護理學校接受訓練，與傳統的護士形成鮮明的對比。19世紀早期的護士長大多是受人尊重的寡婦，但其他護士大多是來自窮人階層，有時經常是患者本人充當護士。1860年南丁格爾護理學校建立以后，吸收了一些中等階層家庭的女子加入，因此在一個世紀內護士的社會來源變化對護士行業也產生了影響。文獻證明，1876年初級教育成為義務教育以后，隨著患者人數的增加，新醫院的建立，對護士的需求也增加了。并且，隨著醫療事業的發展，需要更多的護士，護士／患者的比例也提高了。但這種變化很慢才顯現出來，特別是在小醫院。護士仍舊從事仆人的工作，她們的人員更替也很快，她們按周計酬，隨時可以被解雇。但總體來講這一時期護士形象的變化改變了人們對醫院的印象。醫院成為一個整潔有序、可以治愈疾病的場所。因此有人說：“不是倫敦的橋梁、鐵路或者電話，而是倫敦的醫院是真正的光榮，體現我們文明的榮譽?！痹谶@種情況下愿意到醫院就診的人越來越多，刺激了醫院數目的增加。根據濟貧法的規定，這一時期建立了許多診療所(Dispensaries)和醫務所(Infirmaries)，有時稱之為“濟貧法診療所”或“濟貧法醫務所”。此外，還有鄉村醫院(Cottage Hospitals)。這些醫療機構與綜合或專科的自愿捐助醫院一道為當時的人們提供基本的醫療照顧。

醫院是當今醫療照顧的中心，也是醫療救治、醫學教研中心。據統計，“我們中的大多數人都是在醫院出生，在一生的成長中平均會有7次到醫院尋求診治，最終還會在醫院病逝?！币虼?，人們一般都會把醫院視為治療機構和醫學教研中心，但中世紀的醫院并非如此，而主要是收容、濟貧機構，家庭才是醫療照顧的主要場所。“中世紀醫院主要是照顧那些不能自理的老人、窮人和病人”。只有到了18、19世紀隨著自愿捐助醫院的興起，近現代意義上的醫院才逐步形成和發展起來。

自愿捐助醫院是近代英國醫院的開端。近代自愿捐助醫院的興起是近代英國城市化進程加速、新興慈善事業發展、醫學進步以及公眾對醫院態度的變化帶來的結果。因此，“大不列顛在18世紀和19世紀初建立的醫院和藥房，是促進健康和拯救生命的重要因素”。在自愿捐助醫院興起過程中所形成的慈善傳統、濟世救人和扶危救困的傳統等都具有深遠的歷史影響，特別是在英國自愿捐助醫院中形成的對貧窮患者的免費治療的傳統，深刻地影響了英國國民健康保險制度(NHS)的建立。自愿捐助醫院奠定了英國現代醫院的基礎，成為后來英國全民健康醫療體系實施的一個重要支撐點。

責任編輯：張乃和