早產兒腦室周圍白質軟化超聲診斷探討

陳燕霞　張　偉　陳莞春　段學蘊　李瑞林

摘 要：目的：探討顱腦超聲在早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）診斷中的地位和價值。方法：應用影像超聲診斷儀對30例早產兒腦室周圍白質軟化患兒進行顱腦超聲檢查。結果：早產兒腦室周圍白質軟化患兒側腦室周圍的腦白質回聲明顯異于無PVL早產兒。結論：顱腦超聲對早產兒腦室周圍白質軟化敏感性高，值得臨床推廣診斷。

關鍵詞：早產兒；腦室；白質軟化；超聲；診斷

中圖分類號：R722文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0105-02

隨著新生兒尤其是早產兒急救技術的發展，早產兒的存活率顯著提高，早產兒發育障礙的發病率也日漸上升，存活的早產兒約10%會出現痙攣性運動缺陷即腦癱，更有25%~50%早產兒將會出現認知或行為缺陷或輕度運動障礙［1］。其中早產兒腦室周圍白質軟化(Periventeiculer leukomacia，PVL)是指24~35周出生的早產未熟兒由于血管損傷和炎癥反應而致的大腦白質病變，是早產兒最常見的腦損傷形式。對于該病，目前尚無特效的治療方法，臨床上強調早期診斷、早期對癥治療、早期干預的重要性［2］。影像學檢查結果是白質病變的唯一確診依據，在早產兒腦白質病變的早期診斷、治療效果評價和后期隨訪中，有著重要意義。影像學技術的進步，對早產兒腦白質損傷的研究有著重要的推動作用。為了探討PVL臨床表現及PVL超聲診斷特征，現對30例PVL進行分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對2005年2月-2008年3月曾住院的120例早產兒進行追蹤觀察。120例早產兒中男69例，女51例；胎齡：26-32周43例，34以下51例，37周以下26例。出生體重：小于2000g 85例， 小于2500g 27例，大于2500g 8例。120例早產兒出生后3~15d均進行了首次超聲檢查，出生1月內每周檢查1次。其中符合PVL診斷標準的共30例。

1.2 超聲診斷方法

患兒入院后立即給予心電監護(呼吸、心率、血壓等)。出生后3～4d由專人進行床邊頭顱超聲檢查：使用惠普尖端影像超聲診斷儀，探頭頻率為3.5~5.0MHz、5.0~10.0MHz。采用前囟掃查法：讓患兒仰臥于檢查床上，將探頭置于前囟正中線進行冠狀掃查，探頭由前向后弧形移動，使掃查平面先后通過額葉、頂葉和枕葉，完成一系列冠狀斷面后，將探頭旋轉90°作矢狀掃查，向一側大腦半球傾斜探頭，重點觀察該側腦室形態、大小，腦室周圍腦組織的回聲特點，再用同樣方法觀察對側腦半球。

1.3 其它診斷方法

30例PVL早產兒病情穩定后進行頭顱MRI檢查，使用美國GE1.5T超導核磁共振成像儀，同時病情穩定后進行腦電圖(EEG)檢查，初次描記時間為出生后24h至1周，異常者復查EEG直至糾正胎齡40~42周，使用南京偉康公司YZZG1161C腦電圖監測儀。對可能有聽力障礙的15例早產兒進行聽覺誘發電位（AABR）檢測，在隔音室內，選擇在嬰兒自然睡眠下進行，采用丹麥奧迪康公司MAICO MBLL新生兒聽力篩選儀。所有30例早產兒糾正胎齡40周28天內進行新生兒20項神經行為評分（NBNA），評分1~2次。

1.4 超聲診斷標準

腦室周圍強回聲(Periventricular echodensit，PVE)的分度標準：PVE I度為腦室周圍回聲增強，但低于脈絡叢回聲；PVE II度為腦室周圍回聲強度與脈絡叢回聲強度相同，但僅局限于側腦室三角部；PVEⅢ度為腦室周圍回聲高于脈絡叢或相同，但范圍超過側腦室三角部。超聲發現囊樣PVL或PVEII-Ⅲ度持續超過3周并在嬰兒期經MRI證實者臨床診斷PVL。將診斷為PVL的早產兒作為觀察組(PVL組)，而頭顱超聲檢查無異常者為對照組(無PVL組)，對兩組患兒的臨床資料進行系統回顧性分析。

1.5 統計學處理

對數據進行統計分析，兩組的計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

本組30例PVL均由超聲診斷儀確診。其中，25例于出生后3~10d檢出，表現為腦室周圍回聲增強；5例于出生后14~20d檢出，表現為無回聲囊腔形成。

2.2 其他方法診斷結果

MRI檢查：輕度病變14例，中度病變12例，重度病變4例。腦電圖：EEG發現10例有異常改變，異常率為33.3%，主要表現為背景活動抑制。AABR：經AABR檢測15例30耳，檢測未通過11耳數，陽性率36.7%。NBNA結果：PVL早產兒平均得分(34.9±2.2)，無PVL早產兒平均得分(36.3±1.6)，t=1.2695，P>0.05。

2.3 胎齡、出生體重與早產兒PVL的關系

胎齡、出生體重與早產兒PVL的關系由表1可見，胎齡與PVL發生有關(χ2=5.30，P<0.05)；出生體重與PVL發生有關(χ2=4.854，P<0.05)。

3 討論

在新生兒醫學領域內，早產兒腦損傷及其預防已成為熱點。在早產兒腦損傷中PVL為最主要類型。PVL在早產兒的發生率為8%~26%，在應用呼吸機的早產兒中，其發生率可達38%~60%［3］。目前認為PVL的發生主要與少突膠質細胞前體的內在易損性有關［4］。腦白質損傷的病理特點主要包括少突膠質細胞受損引起的軸突病變(凝固性壞死)和髓鞘合成延遲、囊腔形成后反應性星形膠質化等，這些病變被認為是腦癱發生的最重要的危險因素。早期可表現為局部水腫，極輕者1周左右恢復正常，3~4周后，部分病例受損白質萎縮，損傷嚴重的白質最終液化成囊腔，形成PVL的典型改變。軟化灶可單灶，也可多灶，多分布于側腦室前后角極的外側，也可發生于側腦室外側及背側白質［5］。

PVL無特征的臨床表現，缺血與感染是導致腦室周圍白質損傷的兩大主要原因，腦白質(早產兒)的易損性具有成熟依賴性。事實證明，反復的低血壓、陰道流血、低碳酸血癥、PDA、循環功能不全及呼吸暫停均可誘發腦白質損傷。基于早產兒腦白質損傷的自身特點，早期診斷對于避免高危因素、逆轉病情的進展有重要意義。早期的病理改變主要是白質局部水腫及缺氧缺血引起的白質凝固性壞死，其在不同的影像學檢查中有其特有的表現，目前檢查手段主要使用的是CT、超聲、MRI，本組同時進行了腦電圖、聽覺誘發電位和NBNA檢查。①頭顱CT：CT在早期水腫階段表現為在腦室周圍呈明顯雙側對稱性低密度區，以側腦室前角上外側最為多見，但CT對白質病變早期診斷的敏感性和特異性都不高，使其在早期診斷中的應用受到了影響；②頭顱MRI：常規MRI在T1加權相上表現為高信號，強度與顱骨相當，在T2加權相上表現為高信號或低信號，主要取決于是否伴有出血，但總體上對局部早期病變的顯示特異性較差；③腦電圖：PLA患者腦電圖異常率比較高，本組發現10例有異常改變，異常率為33.3%，主要表現為背景活動抑制、暴發間期延長、腦電波持續性減低、低電壓、紊亂波、正相rolandic尖波等；④聽覺誘發電位和NBNA：PLA患者一般存在聽覺障礙與NBNA評分不高等現象，本組30例60耳經AABR檢測未通過21耳數，陽性率35.0%，NBNA評分為34.9±2.2，遠遠低于無PVL早產兒。本組提示EEG、AABR、NBNA對PVL診斷無特異性，對判斷PVL病情輕重及預后有一定價值。有學者認為EEG與頭顱超聲結合可提高PVL早期診斷敏感性［6］；⑤頭顱超聲：在腦白質病變的早期診斷中，超聲的地位值得關注。PVL頭顱超聲主要表現為腦室周圍白質增強。本組30例病例中，I度15例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例。隨著病情發展，到2-3周后，增白的腦白質局部出現液化、壞死，聲像圖表現為腦室周圍回聲增強區域出現尖端指向腦室方向的楔形囊狀無回聲區，此時提示腦白質軟化。盡管國外許多文獻強調MRI在白質病變早期診斷中的地位［7］，但筆者認為，由于MRI在我國現階段并不能很快普及，床旁MRI檢查更難以實現，而超聲以其便捷、可床旁檢查、動態檢測、相對廉價的優勢，更適合于我國國情。因此，普及推廣顱腦超聲，并將其作為新生兒腦白質病變早期診斷的首選檢查手段，更具有實際意義。

參考文獻：

［1］ Volpe JJ .Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant［J］.Pediatr Res，2001，50:553-562.

［2］ 樊曦涌.早產兒腦白質損傷的影像學診斷進展［J］.中國當代兒科雜志，2007，(9)4：330-334.

［3］ 陳惠金．早產兒腦室周圍白質軟化［J］．中國實用兒科雜志，2001，16(7)：433-434.

［4］ 袁天明，俞惠民．新生兒腦白質損傷的病理特點和免疫學機制［J］．國外醫學(婦幼保健分冊)，2003，14(2)：110-112.

［5］ 李林．腦室周圍白質軟化癥的研究進展［J］.中國康復理論與實踐，2002，8(11)：656-659.

［6］ Kuo ta T，Okumura A，Hayakawa F，et al.Combination of neonatal electroencephalography and ultrasonography.Sensitive means of early diagnosis of periventricular Leukomalacia［J］.Brain Dev，2002，24:698-702.

［7］ 周叢樂．早產兒腦室周圍白質軟化的發生與預后［J］．小兒急救醫學，2004，11(4)：207-209.

（責任編輯：陳涌濤）