淺議醫院臨床用藥不合理的致因與解決措施

姚偉珉

（上海市普陀區人民醫院，上海 200060）お

摘 要：合理用藥是以當代系統的醫學、藥學、管理學知識，科學、安全、有效、經濟地使用藥物。違反安全、有效、經濟的綜合用藥目標就是不合理用藥。筆者根據多年的工作經驗，結合我國當前的社會實際情況，針對醫院臨床不合理用藥的問題給出了系統的解決方法，對促進我國醫藥衛生事業平穩健康地發展和解決“看病難”問題具有重要參考價值。

關鍵詞：用藥；不合理；致因；解決措施

中圖分類號：R969.3文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0096-02

1 醫院臨床用藥不合理的影響

無論不合理用藥是否會對患者產生不良影響，但都會造成社會有限醫藥資源的過度耗費。不合理用藥可造成藥品乃至醫藥資源、物資、資金和人力有形和無形的浪費：有形的浪費是顯而易見的不合理消耗，如無病用藥、取藥后不服、重復用藥和無必要的合并使用多種藥物；無形的浪費往往容易被醫藥人員和患者忽視，如使用毒副作用過大的藥物、用藥過分、不適當的合并用藥，若引起藥物不良反應和藥源性疾病時，則浪費的不僅是藥品和物質，同時耗費了醫護人員的寶貴時間和精力，更重要的是給病人造成了損害。

藥物不良反應對社會的不利影響主要在于加重社會負擔，例如：反應停事件在全世界造成數千名短肢畸形兒，其中半數以上陸續死亡，幸存下來的畸形兒，由于喪失勞動能力甚至無生活自理能力，終生都要依靠社會力量的幫助。

2 醫院臨床用藥不合理的致因

2.1 醫療服務市場的特殊性

從醫療服務市場的特點看，它具有一般商品的共同特點，有其供給和需求，但作為一種特殊的商品，具有許多與一般服務不同的特點。在醫療服務市場上，醫療服務的需方（患者）具有無知性和被動性的特點，所謂“無知性”是指醫患雙方的信息不對稱，即患者缺乏對衛生服務的提供者（醫院和醫生）所提供的服務質與量是否符合自己病情的準確信息，其次患者對衛生醫療服務的選擇完全處于一種被動狀態，很難控制消費的種類和數量，加之疾病的突發性和隨機性，決定了衛生服務需求具有不確定性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。相反，醫院和醫生具有專業性和壟斷性的特點，醫療服務較高的專業性使其具有法律性的壟斷地位，醫院具有衛生服務供給的排異性特權。這種特殊的服務格局使醫療機構和醫務人員不合理用藥成為可能。

2.2 以藥養醫的補償機制

近年來，在政府財政補償不足，醫療服務收費價格長期低于成本的情況下，藥品進銷差價收入成了衛生機構最重要的補償來源。受市場經濟和國家實施藥品進銷差價留成這一“以藥養醫”政策的影響，醫療機構存在著過分提供醫療服務以獲取最大經濟效益的可能性，一些醫療機構將創收目標層層分解到臨床科室，科室又將醫務人員個人收入與業務量掛鉤。這種機制為醫務人員不合理用藥提供外部條件和動力。

2.3 藥品價格虛高

2000年，國家計委《關于藥品價格改革的意見》、《藥品政府定價辦法》規定，除列入國家基本醫療保險目錄的藥品和生產經營具有壟斷性、計劃生產的特殊藥品由政府定價外，其它藥品價格放開，由生產經營者自主定價。政府定價原則上要按社會次平均成本制定，對供大于求的藥品，要按照社會先進成本定價，實行政府定價的藥品的定價權高度集中在國家計委。由于藥品生產不論在原料上還是在人工技術研究開發上都具有很強的專業性，其生產成本和費用非專業人員較難準確核定；且藥品的種類繁多，價格的制定又必須靈敏地反映生產經營成本和市場供求的變化情況，社會次平均成本和社會先進成本的科學計算和及時有效性就更難保證。我國制藥行業目前集約化程度與發達國家相比很低，大量規模小、設備差、技術水平低的小型制藥企業的存在，造成了藥品生產能力過剩、低水平重復和無序競爭的狀況。按理說企業之間的競爭應該導致藥品價格下降，但由于藥品終端市場的特殊性，即醫療機構和醫生作為病人的代理人掌握著藥品選擇適用的主動權，而真正的消費者——患者沒有選擇用藥的權利，醫療機構和醫生在藥品消費過程中又存在著經濟利益關系，因此，各廠家為了達到多銷售、多賺錢的目的，采取了虛高定價、高讓利、高回扣等各種不正當的競爭手段，為醫療衛生界的不正之風提供了腐敗的物質基礎。

2.4 藥品流通環節過多

我國藥品生產企業研發費用低，僅占銷售收入的5％，而促銷投入是5~10倍，企業往往是幾百萬搞研發，幾千萬打市場。藥品生產企業投入過高的廣告費用，養著龐大的銷售隊伍，還有處方費、藥品進院費、勾兌費等支出，這些不合理甚至是違法的促銷費大部分轉移到藥品價格中去，“羊毛”出在了患者身上。藥廠將藥品以保證基本利潤的價格交給銷售商后，便從該環節抽身。銷售商便招收臨床用藥推廣代表，即“醫藥代表”，負責打通醫院的銷售渠道。這樣，一種藥品在醫院的銷售才能暢通。

3 醫院臨床用藥不合理的解決措施

3.1 改革藥品定價體制，從源頭上抑制藥價虛高

我國藥品市場的特點是，極少的創新藥品和大量的仿制藥品存在。在這樣的市場環境下，通過對國際藥品定價理論和實踐分析，有如下兩點啟示：首先，我國制藥公司對藥品價格的制定缺乏科學和全面的思考，對藥品的市場價值考慮得較少。制藥公司生存和興旺的能力依賴于研發有價值的藥品，如果將追求價值的思想貫穿于企業的決策中，不僅可以科學地制定藥品的價格和賺取利潤，而且可以從根本上引導研發的方向，產生更多更有價值的藥品，從而引導整個制藥行業的健康和迅速發展；其次，我國目前的藥品價格管理工作主要是在核定企業成本的前提下，參考藥品招標價格后，制定藥品最高零售價，這一做法的缺陷是企業虛報成本，另外國家對具有一定創新性的藥品實行單獨定價，但其政策靈活性很大，對什么樣的藥品進行單獨定價，以及價格差異的原則沒有給予明確的規定。

在目前的政策框架下，進一步完善價格管理機制，將仿制藥品和專利藥品分開管理。在仿制藥品管理上，參考國外通行的做法，不僅核定企業成本，并且制定藥品參考價格。將治療作用和效果相似的藥品進行參考，并將其它國家的同類藥品價格作為參考，嚴格地將同一類別的藥品價格限定在一定范圍內，削減不正當的價格差異和虛高價格。

3.2 大力推行醫療機構藥品集中招標采購管理，規范藥品流通秩序

藥品集中招標采購是當前糾正醫藥購銷中不正之風、減輕社會醫藥費用負擔、保證城鎮職工基本醫療保險制度順利實施的具體措施，同時也會對改善醫療機構經濟運行機制、規范藥品流通秩序和推進藥品流通體制改革產生積極的影響。一些地方的試點證明，藥品集中招標采購有效地遏制了分散的一對一采購過程中的腐敗現象，強化了市場競爭機制，減少了流通環節，降低了藥品流通成本；加強了藥品質量控制，提高了臨床用藥的安全性和有效性；方便了政府對藥品價格的監控，有利于降低虛高的藥品價格；推動了藥品生產結構調整、流通環節的改革和加強藥品質量監控；促進了企業有計劃地組織藥品生產。藥品招標采購形式，可分為醫療機構自身組織的招標和多個醫療機構集中招標兩類。醫療機構是藥品招標的行為主體，一般實行公開招標，具體操作可根據《招標投標法》和財政部印發的《政府采購招標投標管理暫行辦法》有關規定組織實施，須遵循公開、公正、公平和誠實信用的原則。參與藥品集中招標采購活動的各方，都必須嚴格執行國家的藥品價格政策，購銷雙方必須按照實際成交價格如實開據發票，如實記賬，招標采購經辦機構有責任如實向政府有關部門反映藥品采購工作情況和實際成交價格。

3.3 完善醫療保險制度，遏制醫療費用快增長

采取什么措施才能有效地控制醫保費用、提高職工的醫保水平和質量呢?主要對策有：①對醫院實行醫保費用與醫保責任包干，對醫院實行四定：第一，定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算；第二，定醫保費用標準。根據以收定支的原則，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔；第三，定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法；第四，定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，否則取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量；②如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量；③建立合理的醫療費用分擔機制。參保人員看病時必須按一定的方式和比例承擔醫療費用，在保障其基本醫療的同時，適度遏制其不合理的醫療需求。

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（責任編輯：姜付平）