祛栓合劑頸動脈灌注治療前循環腦梗死的療效觀察

[摘要] 目的 觀察祛栓合劑頸動脈灌注治療前循環腦梗死(ACI)的臨床療效及安全性。方法 選擇起病96h以內的ACI患者共125例，隨機分成研究組63例、對照組62例，在常規腦梗死治療基礎上，研究組給予祛栓合劑病灶側頸動脈灌注治療，每天一次;對照組給予血塞通750mg靜脈點滴，每天一次，15d為一療程。分別于治療前、治療結束和治療結束后2周進行CSS評分。結果 對神經功能缺損的恢復，研究組明顯優于對照組(P<0.01)。結論 祛栓合劑頸動脈灌注是治療ACI有效、安全、易行的方法。

[關鍵詞] 祛栓合劑;前循環腦梗死;頸動脈灌注;溶栓治療;

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-144-03

腦梗死約占全部腦卒中的70%，是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，具有高發病率、高病死率和高致殘率等特點。目前腦梗死的治療方法較多，但治療效果及評價不一，差異較大。尋找一種療效好、費用低、操作簡便、副作用少的治療方法，一直是醫學界重視的課題。我們在吉安市科學技術局支持下，于2007年1月～2009年4月采用頸動脈灌注技術，對起病96h以內的前循環腦梗死(anterior circulation infarction，ACI)患者予以祛栓合劑治療，同時隨機另設對照組，就其對神經功能缺損的康復以及毒副反應進行比較分析。

1資料與方法

1.1病例選擇

125例均為我院2007年1月～2009年4月收治的、起病在96h以內的急性期ACI患者，均經頭顱CT或MRI檢查證實，符合《中國腦血管病防治指南(試行版)》制定的診斷要點[1]。根據牛津郡社區卒中研究分型標準(Oxford shire community stroke Project， OCSP)，均為完全前循環梗死(total anterior circulation infarction，TACI)或部分前循環梗死(partial anterior circulation infarction，PACI)[2]。排除標準:(1)近3個月有顱內出血或頭顱外傷史;(2)血小板計數﹤100 000/mm3，血糖﹤2.7mmol/L;(3)妊娠;(4)穿刺部位有感染;(5)不合作者。

1.2一般資料

125例ACI患者，用抽簽法隨機分成研究組和對照組，其中研究組63例，男38例，女25例，TACI 17例，PACI 46例，年齡(62.5±11.3)歲，治療前病程(39.9±24.0)h;對照組62例，男34例，女28例，TACI 14例，PACI 48例，年齡(60.2±11.6)歲，治療前病程(47.3±19.4)h。兩組在性別、OCSP分型、年齡、治療前病程、伴發疾病積分及既往史積分[3]方面比較見表1，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1治療方法二組患者均給予內科綜合支持治療、調控血壓、腦保護及降顱高壓等常規腦梗死治療，研究組同時給予祛栓合劑病灶側頸動脈灌注治療，每天一次;對照組同時給予血塞通750mg靜脈點滴，每天一次，15d為一療程。

1.3.2祛栓合劑組成尿激酶50萬IU(前3次用)，血塞通750mg，普魯卡因160mg，山莨菪堿5mg，生理鹽水50mL。

1.3.3頸動脈灌注給藥方法按手術室無菌技術操作要求，囑患者取去枕仰臥位，頭偏向患肢側，于病灶側頸部胸鎖關節上兩橫指的胸鎖乳突肌內緣處觸摸到頸內動脈搏動后，持8號輸液針頭，與皮膚呈60°角刺入頸動脈，見有回血在塑管內跳動后，即作固定，然后以4mL/min的滴速進行頸動脈灌注。注意:(1)防止推注速度過快而發生癲癇樣抽搐;(2)拔針后局部壓迫不能少于8min，以防止局部血腫。

1.3.4觀察方法治療前由專門培訓過的2名神經內科醫生按中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(China stroke scale，CSS)分別評分評定[3]，治療結束和結束后2周用同樣的方法對患者進行復查。同時嚴密觀察血小板、凝血功能、血糖的變化以及毒副反應等。

1.4統計學方法

所有計量資料均采用均數±標準差(χ±s)形式表示，統計學運算應用PEMS3.1統計軟件處理，兩組間比較計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，當方差不齊時用t'檢驗。

2結果

2.1二組患者治療前后神經功能缺損評分比較

從表2中可以看出，研究組神經功能缺損的恢復在治療結束時和治療結束后2周時均明顯優于對照組(P<0.01)。

2.2不良反應

二組患者治療期間均進行嚴密觀察。治療組當灌注5～10min后，部分患者癱瘓側肢體即出現麻、脹、蟻行、欲動感和(或)不自主活動，灌注結束后自行消失。二組患者均未發生任何不良反應，治療前后血尿常規、肝腎功能、心電圖等均無明顯變化。

3討論

動脈溶栓能使藥物直接到達血栓形成部位，通過局部用藥，以較低的藥物濃度實現較高的血管再通率，從而顯著降低出血風險，減少藥物毒副反應[4]。通過頸動脈灌注給藥，藥液可經頸動脈直接注入病變側腦內，不需經過全身血液循環，在單位時間內更有效地發揮藥物作用，避免全身用藥引起的稀釋及偷漏現象[5]。動物實驗及臨床實踐證明，頸動脈灌注側半球的藥物濃度較對照組高190%～280%，藥物經頸動脈灌注到梗死區域后，由于血藥濃度的升高，腦細胞與藥物接觸的時間延長，從而滋養、拯救了瀕死腦細胞和(或)激活了長期處于低灌注血流量狀態下的腦細胞，反過來促進了梗死區血流量的增加。頸動脈灌注還可開放血腦屏障，使腦細胞對藥物的通透性增加6～40倍，從而進一步改善患者的神經缺損功能[6]。

急性缺血性腦卒中后，既有病灶中心的神經組織迅速壞死，又有缺血灶周邊區和灶外區遲發性進行性神經元壞死及選擇性神經元壞死，同時存在著病理性自由基反應增強等病理因素[7]，即使病情進入穩定期或后遺癥期，仍然存在著周邊區和灶外區的低灌流量以及神經細胞的低興奮性。因此，即使超過了治療時間窗，通過改善缺血半暗帶的微循環，仍可降低病死率、減輕致殘程度。在臨床實踐中，能夠在發病6h時間窗內接受溶栓治療的患者不足5%[8]，因此，探討6h以外能否進行動脈內溶栓治療更具有實用意義。我們選擇起病在96h以內的急性期ACI患者，給予祛栓合劑頸動脈灌注治療，結果研究組神經功能缺損的恢復在治療結束時和治療結束后2周時均明顯優于對照組(P<0.01)。

尿激酶是直接纖溶酶原激活劑，無抗原性，能夠迅速、有效地溶解新鮮血栓，是目前常用的動脈內溶栓藥，但對陳舊性血栓的溶解效果較差，所以我們只在前三次灌注用藥時使用小劑量尿激酶，盡可能降低出血風險。血塞通主要成分為三七總甙，它能降低機體耗氧量，提高機體對缺氧的耐受力，并能顯著抑制血小板聚集，降低血液中纖維蛋白原的含量，使血黏度下降，還能擴張腦血管，使腦血流量增加。普魯卡因可抑制血管運動中樞，減輕血管平滑肌的緊張度，擴張血管，促進側支循環建立，改善局部營養、神經反應及微循環。山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，具有松弛平滑肌、解除血管痙攣、改善微循環的作用。四種藥物合用既可有效地溶解新鮮血栓，還可清除高凝狀態，改善微循環和腦組織缺氧，抑制鈣超載和抗自由基，降低腦缺血再灌注損傷。

研究證實，頸動脈反復穿刺不會造成管壁增厚及管腔狹窄，穿刺損傷的頸動脈內膜可完全修復，未發現附壁血栓形成，原有的粥樣硬化斑塊也未見脫落，損傷的彈力纖維瘢痕修復，未發現血流動力學有不良影響[9]。我們在使用本方法治療ACI時，未發現任何不良反應，治療前后血尿常規、肝腎功能、心電圖等均無明顯變化。本研究表明，頸動脈灌注療法及祛栓合劑治療ACI療效好，費用低，操作簡便，無副作用，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 中國腦血管病防治指南編寫委員會. 中國腦血管病防治指南(試行版)[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:30-37.

[2] 施曉耕，黃海威，蘇鎮培，等. 急性腦梗死早期OCSP分型研究[J]. 中國神經精神疾病雜志，2001，27(4):247-249.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[S]. 中華神經科雜志，1996，29(6):382-383.

[4] Lisboa RC， Jovanovic BD， Alberts MJ. Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke[J]. Stroke，2002，33(12):2866-2871.

[5] 王新志，韓群英，陳賀華. 中華實用中風病大全[M]. 北京:人民衛生出版社，1996:14-16，498-499.

[6] 鄔祖良. 頸內動脈持續灌注化療治療惡性腦瘤[J]. 國外醫學:神經病學神經外科學分冊，1988，15(3):113.

[7] 羅祖明，董佑忠. 腦血管疾病治療學[M]. 北京:人民衛生出版社，2000:377-379.

[8] Fassbender K，Walter S，Liu Y，et al. “Mobile stroke unit” for hyperacute stroke treatment[J]. Stroke，2003，34(6):e44.

[9] 李育臣，王健茹. 實用頸動脈灌注治療法[M]. 北京:科學技術出版社，2000:134-141.

(收稿日期:2009-07-14)