經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)在膽道梗阻疾病中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討惡性膽道梗阻行PTCD的方法及臨床效果。方法 對40例惡性膽道梗阻采用PTCD治療患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 40例行PTCD術(shù)后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進(jìn)入預(yù)定的膽道。其中優(yōu)29例，良10例，差1例。優(yōu)良率為97.5%。術(shù)后大多數(shù)患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標(biāo)較術(shù)前明顯下降。術(shù)后肝出血和胸腔積液各1例。結(jié)論 PTCD對惡性膽道梗阻是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] PTCD;膽道梗阻;療效;并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-49-02

惡性膽道梗阻常導(dǎo)致梗阻性黃疸，繼而引起感染、腹水、肝功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)治療惡性膽道梗阻是簡便有效的姑息治療方法，可使黃疸消退、肝功能恢復(fù)，為以后手術(shù)和化療創(chuàng)造條件[1]。我院2005年3月～2008年11月行PTCD治療惡性膽道梗阻的患者40例，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2005年3月～2008年11月行經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)(PTCD)治療惡性膽道梗阻的患者40例，其中男28例，女12例;年齡31～84歲，平均(60.5±9.3)歲。臨床診斷為膽管癌11例、胰頭癌10例、轉(zhuǎn)移性腫瘤8例、膽囊癌5例、原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌4例及壺腹部癌2例。40例中膽總管上段梗阻(肝門部)17例，行左路術(shù)+右路術(shù)的左+右肝內(nèi)膽管置管引流術(shù);膽總管中、下段梗阻23例，行左路術(shù)或右路術(shù)的左或右肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)。臨床表現(xiàn)主要

有皮膚、鞏膜黃染，陶士樣便，瘙癢，發(fā)熱，疼痛等。肝功能檢查，總膽紅素及直接膽紅素明顯高于正常。

1.2儀器

采用西門子公司SOMTOMHIQ-S型全身CT掃描機和美國GE公司LIGHT SPEED ULTRAD多層螺旋CT掃描機。穿刺針為美國BOSTON8FR套管針，穿刺時引流管與穿刺針一起穿刺，到位后退出穿刺針，拉導(dǎo)管尾部絲線使引流管頭部卷成豬尾巴狀。

1.3方法

患者取仰臥位，囑咐患者平靜呼吸，以10mm層厚、10mm層距對肝區(qū)進(jìn)行CT連續(xù)掃描，選擇最佳層面后，在已選定穿刺層面相應(yīng)的體表皮膚上，按激光定位線的指示，將金屬標(biāo)記與定位線垂直固定于皮膚上，再以5mm層厚、5mm層距，做1~2層局部掃描，觀察標(biāo)記與膽管的位置關(guān)系，確定最佳皮膚穿刺點。根據(jù)金屬標(biāo)記位置和定位線的顯示，在皮膚上作十字型標(biāo)記，在CT監(jiān)視屏上用光標(biāo)測量皮膚穿刺點至膽管的直線距離和進(jìn)針角度，以皮膚穿刺點為中心，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，用2%利多卡因進(jìn)行局麻至腹膜。切開皮膚約2~3mm，根據(jù)在CT圖像上尺量好進(jìn)針的深度和角度，直接用套管針對準(zhǔn)選擇好的二級膽管直接穿刺，送入膽管后抽出金屬芯針，見膽汁從引流管流出后，再將引流管輕輕向內(nèi)推送，將側(cè)孔全部送入膽管內(nèi)，拔出穿刺針。用縫線將引流管固定在皮膚上，連接引流管與引流袋，術(shù)后常規(guī)在穿刺層面上下作4~5層CT掃描，以觀察穿刺部位有無出血、氣胸等并發(fā)癥以及引流管的位置、形態(tài)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

根椐PTCD術(shù)后1～3周血清膽紅素及全身一般癥狀，將療效分為:①優(yōu):血清膽紅素下降至5g/L以下，全身一般癥狀得以明顯改善;②良:血清膽紅素較術(shù)前明顯下降但仍高于5g/L，全身一般癥狀有所改善;③差:血清膽紅素?zé)o明顯改善，全身一般癥狀無改善或出現(xiàn)并發(fā)癥。

2結(jié)果

40例行PTCD術(shù)后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進(jìn)入預(yù)定的膽道。根據(jù)療效評判標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29例，良10例，差1例。優(yōu)良率為97.5%。術(shù)后大多數(shù)患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標(biāo)較術(shù)前明顯下降。術(shù)后肝出血1例(2.5%)，胸腔積液1例(2.5%)。

3討論

膽道梗阻可引起膽管內(nèi)壓力升高、膽管擴張，膽管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，致使膽紅素進(jìn)入血液中，造成神經(jīng)、心血管及泌尿系統(tǒng)的損害，而且引起正常的腸肝循環(huán)中斷，影響腸道的吸收功能，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。膽道惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸，就診時常多已不能作根治性切除，治療的主要著重點是提高患者的生活質(zhì)量和解除梗阻性黃疸所致的肝損害所造成的全身性影響，所以，解除梗阻的方法應(yīng)力求簡單、有效[2]。PTCD是治療阻塞性黃疸的有效手段，尤其是對失去手術(shù)機會和因種種原因不能行內(nèi)支架置入術(shù)的患者，PTCD更是成為延長患者生命、減少痛苦、提高生存質(zhì)量的首選。

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺不僅可以穿右膽管，也可以穿左肝管，穿刺路徑短和避開血管或腫瘤等。為了便于操作者穿刺，最好垂直或水平方向進(jìn)針，有利于掌握進(jìn)針方向，提高一次穿刺成功率。皮膚穿刺點用手術(shù)刀切開2~3mm小口，再用小號止血鉗鈍性分離肌肉，形成一小通道，以利于導(dǎo)管針順利地進(jìn)入腹腔。穿刺過程中，囑咐患者平靜呼吸，當(dāng)穿刺針達(dá)肝包膜時，快速進(jìn)針，避免劃傷肝包膜。能夠進(jìn)行穿刺的膽管管徑應(yīng)在4mm以上，過細(xì)的膽管穿刺難度較大，需要有相當(dāng)?shù)氖炀毘潭萚3]。對于低位膽道梗阻的患者，還可以直接膽囊穿刺，此時膽囊體積大，容易穿。具體方法就是經(jīng)肝，通過膽囊和肝臟下部膽囊窩插入引流管，一般不會造成膽漏，技術(shù)簡單，實用有效。本組40例行CT導(dǎo)向下PTCD術(shù)后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進(jìn)入預(yù)定的膽道。優(yōu)良率為97.5%。

由于此類患者PTCD引流管需終生保留，發(fā)生并發(fā)癥的機會也大大增加。PTCD雖然近年來得到很大發(fā)展，操作方法上也日漸成熟，但仍有5%~45%的早期并發(fā)癥發(fā)生率及8.2%~9.4%的死亡率[4，5]。常見的早期并發(fā)癥有膽道出血、感染和膽漏等，分別表現(xiàn)為引流管少量出血、少量黑便、發(fā)熱、血WBC升高、引流膽汁深綠色、腹痛、膽汁性腹膜炎等。程度較輕者經(jīng)適當(dāng)處理可解決，如適當(dāng)使用止血藥和抗生素、調(diào)整引流管、加強引流管沖洗等多可解決上述問題。嚴(yán)重的有大出血、敗血癥、膽紅素血癥、大量膽漏、胰腺炎等，需要及時作出判斷并處理，如引流管大量出血與大量黑便，首先排除引流管通過血管或肝內(nèi)腫瘤，必要時行DSA檢查及栓塞治療;膽紅素血癥比較隱蔽，見于內(nèi)外引流管植入術(shù)后，引流管外移但外引流關(guān)閉且內(nèi)引流不暢者，此時膽管內(nèi)膽汁反流入血，表現(xiàn)為總膽紅素與ALP及γ-GT酶再次上升而直接膽紅素/間接膽紅素比例縮小，易被誤認(rèn)為是肝細(xì)胞性黃疸形成;大量膽漏因有腹膜炎表現(xiàn)而容易發(fā)現(xiàn)，但一般狀態(tài)很差者可僅表現(xiàn)為腹脹，而腹痛與反跳痛可不明顯，需及時造影調(diào)整引流管;胰腺炎表現(xiàn)為術(shù)后突然劇烈腹痛，可由高蛋白飲食誘發(fā)，急查血、尿淀粉酶可確診，多見于引流管植入術(shù)后，需回撤引流管袢至膽總管下端并行抑制胰酶分泌及禁食等治療。引流管或支架阻塞多發(fā)生在遠(yuǎn)期，原因有腫瘤生長及膽泥淤積等，目前尚無有效的辦法預(yù)防，需更換引流管或再植入支架。本組術(shù)后大多數(shù)患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標(biāo)較術(shù)前明顯下降。術(shù)后肝出血和胸腔積液各1例。

綜上所述，PTCD治療膽道梗阻性疾病是不同于傳統(tǒng)的術(shù)前治療，此法積極有效而又方便快捷，PTCD可以改善患者的全身癥狀，為可手術(shù)患者創(chuàng)造了一個良好的條件，從而使手術(shù)風(fēng)險降低，不能手術(shù)者此PTCD姑息性治療也可延長患者生存期。因此，PTCD不失為膽道梗阻性疾病一種有效的姑息治療手段。

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(收稿日期:2009-05-11)