二孔法腹腔鏡膽囊切除術56例體會

[摘要] 目的 探討二孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC)的可行性及手術方法。方法 回顧性總結我院2008年1～12月56例LC二孔法的病例資料。結果 51例經二孔法順利完成膽囊切除，2例中轉為三孔法，3例中轉開腹，無手術并發癥。結論LC二孔法僅是微創手術的一個補充，不能取代三孔法，在熟練掌握LC的基礎上，嚴格掌握手術適應證，LC二孔法是安全可行的。

[關鍵詞] 二孔法;腹腔鏡;膽囊手術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-53-02

隨著醫學與社會學的發展和相互滲透，以人為本的生物-心理-社會醫學模式的逐漸實現，微創外科作為一種新的醫學智慧和理念誕生，很快在世界范圍迅速發展起來[1]，LC以其微創優點成為良性膽囊疾病的“金標準”，我院在三孔法的基礎上2008年4～12月采用二孔法LC手術56 例，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組56例，男15例，女41例，年齡21～75歲。體重70kg以上肥胖者9例，術前經BUS診斷結石性膽囊炎急性發作8例，亞急性結石性膽囊炎11例，慢性結石性膽囊炎35例，膽囊息肉2例，膽囊重度粘連3例，輕度粘連15例，無粘連38例。全組病員無腹部手術史。

1.2手術方法

采用XX.NS-300型號腹腔鏡標配器械一套，病員經氣管插管全麻復合麻醉或持續硬膜外麻醉。人造氣腹(氣腹壓14～19kPa)成功后，在臍緣上緣作10mm皮膚切口，穿入Trocar，置光鏡探查膽囊情況，在劍突下4～5cm處作一橫形10mm皮膚切口，穿入Trocar并置入電鉤，進一步探查膽囊三角情況，決定行二孔法的將臍部皮膚切口延長3mm，在光鏡Trocar左上方與之呈20°角度戳入5mm Trocar，相距1.0～2.0cm處入腹，病員取頭高足低25°左斜15°體位，置入膽囊抓鉗抓住膽囊體部、頸部牽引，用電鉤分離粘連，辨清“三管-壺腹”，采用分離鉗與電鉤“冷熱結合”、“前后結合”[2]，由膽囊“雞腿樣”變處向膽管方向解剖出膽囊管及膽囊動脈，在膽囊粘膜下層解剖，根據顯露及膽囊情況采用“順逆結合”[3]方法剝離膽囊，完成膽囊切除，并從上腹操作孔取出，炎癥重者放置引流管并從臍部孔引出。

2結果

本組51例用二孔法膽囊切除，3例因膽囊三角“冰凍樣”而中轉開腹，1例因肝左葉增大及肝舌葉覆蓋膽囊內上方，1例因葫蘆型膽囊與肥厚的大網膜粘連，均為二孔法顯露困難而改為三孔法完成膽囊切除。術中出血量10～180mL，手術時間35～96mim，無手術并發癥，全組均痊愈出院，住院時間3～6d。

3討論

3.1二孔法的優勢

二孔法不僅僅是在患者腹壁上減少了戳孔，減輕了創傷，而是因減少了腹壁瘢痕、尤其是對于瘢痕體質的病人、手術給予的心理安慰是明顯的，患者感覺到手術從“生理上微創”到“心理上微創”[1]。

二孔法腹腔鏡膽囊切除術鮮有報道，羅健[4]張樸[5]采用帶有通道的特殊腹腔鏡，但由于術野小，視野角度受限，顯露差，而且帶操作孔的腹腔鏡跟隨一把操作鉗體同步同方向運動，因而動作極不自如，使手術難度增加，適應證明顯受限，而且特殊器械昂貴，增加醫療費用。李虎成[6]、章功年[7]等，采用縫合法，術中穿刺抽吸膽汁，在膽囊底體頸部縫合引致體外牽引顯露膽囊，由于膽汁穿刺的泄漏容易污染腹腔，加之術者只能單手操作且與助手牽線配合不自如、不協調，顯露術野困難，尤其炎癥粘連嚴重，操作十分困難，增加手術難度和風險，并降低了手術適應證。本二孔法是通過臍部一個皮膚切口，從不同點穿入二個Trocar置入光鏡及膽囊抓鉗，術者兩手可協調操作，這一點與三孔法相似，只是持膽囊抓鉗的方向不同且靈活度稍差，熟練后可達到同樣效果。

3.2術式利弊

黃志強指出“切口愈合的瘢痕情況直接影響患者的身心健康，從社會學心理學的角度看，切口瘢痕所造成的心理創傷是永恒的”[8]，本術式在常規LC基礎上更大程度地滿足了患者的生理和心理需求，由于減少了腹壁戳孔，更為美觀。手術僅需術者一人操作，勿需特殊器械。但由于光鏡與膽囊抓鉗從同一切口處同向入腹，操作時時而發生兩桿并行，相互干擾的情況，從而增加了手術的難度和手術時間，目前尚無更好的方法予以解決，需要器械的創新。

3.3手術要點

①不能因為為了二孔法而對顯露和操作困難者強行完成，此時醫生的責任心應強于自信心，應根據術中情況及時正確選擇中轉，避免意外損傷。②臍部“一口二卡”其Trocar戳孔入腹是同向交叉20°、在不同點刺入腹腔，以免造成氣體從兩Trocar間漏出而形響氣腹壓力。③持鏡者左手持鏡，正面斜對顯示器，以免形響術者左手操作。④膽囊抓鉗勿過于向外牽拉，尤其是在剝離膽囊時，容易造成肝臟撕裂傷。⑤注意膽囊、膽囊管及膽囊動脈的變異，嚴格按照辨清“三管-壺腹”方可進行分離解剖的原則。原則上應斷閉膽囊動脈，以防止牽拉撕裂造成大出血，但在其變異或顯露困難時也可先斷閉膽囊管。⑥對急性膽囊炎，膽囊張力大的病例應先行膽囊減壓。如有結石嵌頓于壺腹部，解剖困難時亦可先切開取石，再施行膽囊三角的解剖。⑦在靠近膽管2.0cm內盡量避免使用電鉤分離，以免造成膽管的熱損傷。⑧炎癥重、膽囊切開的病例應置放腹腔引流管并從臍部孔引出。

3.4手術適應證

根據術前詳細的病史、體檢和BUS，進行適應證的初篩選和手術評估。二孔法作為一項新技術方法，肯定存在一定的局限性，比如膽囊頸結石嵌頓致急性膽囊炎，長期反復膽絞痛發作者，過于肥胖者均不適宜二孔法，但這不是絕對的，與術者的技術水平、患者的具體情況有關。根據術前篩選，本術式主要適宜于膽囊息肉、偶發絞痛的膽囊結石、或無癥狀的膽囊結石、膽囊壺腹無結石嵌頓的病例，術中則以膽囊輕度粘連或無粘連病例為主要選擇，而重度粘連、尤其是膽囊三角“冰凍樣”、“胼胝樣”，大網膜過于肥厚致術野顯示困難者改用三孔法、四孔法或中轉開腹為宜。

3.5醫師是完成手術的主體

由訓練有素的腹腔鏡外科醫師來完成手術是減少LC并發癥的基本因素。二孔法操作難度相對較大，要求術者有扎實的膽道外科解剖知識、高度的責任心、虛心精神，絕不能因為為了完成二孔法而硬性手術，致使出現嚴重手術并發癥。

[參考文獻]

[1] 秦泗河. 微創-微創外科-微創技術的探索[J]. 中國矯形外科雜志，2005，13(11):805-806.

[2] 康祿慧. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥預防的研究[J]. 醫學綜述，2002，8(9):525-527.

[3] 楊浩雷，保紅平，姚永良，等. 腹腔鏡順逆結合膽囊切除術預防膽管損傷的臨床分析[J]. 中國普通外科雜志，2006，15(8):774-875.

[4] 羅健，黃原，劉坤，等. 二孔法腹腔鏡膽囊切除術13例報告[J]. 中國實用外科雜志，2001，21(1):24.

[5] 張樸，鄭明康，吳強，等. 二孔法微形腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10(6):377.

[6] 李虎城，許紅兵. 二孔法腹腔鏡膽囊切除術二例[J]. 中華肝膽外科雜志，2004，10(7):435.

[7] 章功年，于洪武，董駿，等. 縫吊暴露二孔法腹腔鏡膽囊切除術93例[J]. 肝膽胰外科雜志，2005，17(3)248.

[8] 黃志強. 21世紀外科發展與前景[J]. 消化外科，2005，4(1):125.

(收稿日期:2009-03-11)