腦出血并發急性神經源性肺水腫臨床研究

[摘要] 目的 分析腦出血并發神經源性肺水腫(NPE)的臨床癥狀和體征，探討腦出血的部位、出血量、一些臨床表現與NPE的關系。方法 選擇309例腦出血中并發NPE的21例，分為肺水腫組和對照組，比較兩組病例在出血的部位、出血量、一些臨床表現上的差異。結果 兩組丘腦、腦葉、腦干部位出血例數比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，兩組不同部位出血量比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者出現昏迷、腦疝、雙側病理征陽性、上消化道出血以及死亡的例數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 丘腦、腦干及腦葉的出血，出血量大，有顱內壓顯著增高、中度以上昏迷、腦疝、雙側病理征陽性及上消化道出血的腦出血患者易并發NPE。

[關鍵詞] 腦出血;神經源性肺水腫

[中圖分類號] R743.34[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-138-02

急性神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是腦出血嚴重而危急的并發癥，病情復雜，病死率高。我院2004年1月～2008年10月共收治高血壓腦出血患者309例，出現NPE 21例。為探討腦出血并發NPE的易發因素，提高早期診斷和搶救的成功率，現將全部病例臨床資料進行對照分析，并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

全部病例均符合全國第四次腦血管病學術會議制訂的診斷標準[1]，并經頭顱CT證實為腦出血。分成兩組:肺水腫組(腦出血并發NPE)21 例，其中男14例，女7例，年齡37～72歲，平均(52.56±4.24)歲。對照組(腦出血未發生NPE)288例，男191例，女97例，年齡38～75歲，平均(53.72±4.15)歲。

1.2臨床表現

1.2.1神經系統表現兩組均有殼核、丘腦、腦葉、小腦、腦干及破入腦室部位出血病例。根據多田公式計算出血量，肺水腫組7～78mL，平均50.6mL;對照組出血量5～52mL，平均20.3mL。兩組病例均可出現意識障礙、腦疝、雙側病理反射陽性及上消化道出血。

1.2.2其他表現肺水腫組出現:①突發性呼吸急促困難，呼吸頻率>30次/min，紫紺;②咳嗽、咳粉紅色或白色泡沫痰;③雙肺急驟出現明顯增多的濕啰音;④血壓升高，心率增快;⑤床邊胸片示肺紋理增強，肺門蝴蝶狀或肺內成片云霧狀陰影;⑥血氣分析示PaCO2升高，PaO2降低，SiO2降低。⑦排除原發性心肺疾患病史、過速過量輸液史。對照組沒有上述表現。

1.2.3預后肺水腫組死亡17例，其中死于肺水腫11例，多臟器衰竭6例。對照組死亡36例，其中死于多臟器衰竭26例，肺部感染10例。

1.3方法

通過比較兩組病例不同部位出血的例數、出血數量，出現昏迷、腦疝、雙側病理反射陽性、上消化道出血的例數，明確這些因素與腦出血患者并發神經源性肺水腫的關系。

1.4統計學處理

計量資料以(χ±s)表示，組間比較用t檢驗;計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組一般情況

兩組年齡、性別差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2NPE與腦出血部位關系

見表1。

2.3NPE與腦出血量關系

見表2。

2.4NPE與某些臨床表現的關系

見表3。

3 討論

急性神經源性肺水腫是指繼發于腦部損害如急性腦血管病、顱腦外傷、腦腫瘤、腦炎、癲癇持續狀態等出現的肺水腫，而無原發性心、肺、腎疾病[2]，以急性呼吸困難、低氧血癥為主要特點。

主要發病機制可能有[3]:①腦部損傷后顱內壓增高，引起腦干、下丘功能紊亂，交感神經興奮，大量釋放兒茶酚胺，全身毛細血管劇烈收縮，血流阻力增高，體循環血液大量進人肺循環而血容量劇增，加之血管活性物質(組織胺、緩激肽)大量釋放后肺毛細血管內皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛細血管流體靜壓增高，導致動靜脈分流，加重左心負擔，出現左心衰肺淤血。②腦缺氧:嚴重缺氧也可導致下丘腦功能紊亂，發生類似急性呼吸窘迫綜合征的病理機能改變。③腦損傷時常出現嘔吐，若誤吸pH<2.5的酸性胃液，可使肺組織發生急性損傷。④腦部損傷后產生大量自由基，使脂質過氧化反應增強，造成繼發性腦損害，加重腦水腫和肺水腫。

本研究表1結果表明，腦出血并發NPE與出血部位有關，丘腦、腦干和腦葉出血易并發NPE，與文獻報道[4-5]相同。有研究證實:NPE的發生與交感神經興奮密切相關，后者的高級神經中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統，同時大腦額葉、顳葉、島葉對交感神經支配均有定位性，所以丘腦、腦干及腦葉出血易并發NPE。表2結果表明，腦出血量多時，不論何處部位均易合并NPE，考慮是由于出血量多者易形成顱內壓增高，易損傷下丘腦，引起下丘腦功能紊亂，發生肺水腫。表3結果還表明:腦出血后出現昏迷、腦疝、雙側病理征陽性以及上消化道出血的患者易并發NPE，考慮是由于上述表現均提示出血量多，顱內壓高，腦損傷嚴重，而上消化道出血與嘔吐誤吸導致肺損傷有關。因此本資料證實出現以下特征的腦出血患者易并發肺水腫:①丘腦及其附近出血;②大量腦出血;③顱內壓顯著增高;④有意識障礙，如中度以上昏迷;⑤腦疝;⑥雙側病理征陽性;⑦合并上消化道出血。

腦出血并發NPE時多起病急驟、發展迅速、治療困難，病死率較高，文獻報道60%～100%[6]，本文為80.9%，故早期診斷是搶救成功的關鍵。對具有上述易發因素的腦出血患者均應密切觀察病情變化，尤其是呼吸節律及頻率、呼吸道分泌物、肺部呼吸音的改變，注意監測心電、PaCO2、PaO2，SiO2等生命指標，一旦出現異常，無需等待，積極采取有效的預防治療措施，有望降低病死率。

[參考文獻]

[1] 陳清棠. 腦血管疾病分類診斷要點、腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J]. 中華神經科雜志，1996，29(6):379-383.

[2] 江新梅，佐夢華. 神經源性肺水腫[J]. 中國實用內科雜志，1997，17(11):642-643.

[3] 凌霄. 神經源性肺水腫16例臨床分析[J]. 卒中與神經疾病，2003，10(5):276-277.

[4] 陳子祥，王健，陸連第. 高血壓腦出血并發神經源性肺水腫31例臨床分析[J]. 天津醫藥，2007，35(8):616-617.

[5] 郭慧萍. 急性腦出血并發神經源性肺水腫38例臨床分析[J]. 山西醫藥雜志，2007，36(7):515-516.

[6] 朱艷玲，吳珊. 神經源性肺水腫的研究進展[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊，2005，13(11):839.

(收稿日期:2009-06-05)