股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折

[摘要] 目的 探討運用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 本組19例，男8例，女11例，年齡5O～81歲，平均67.3歲。參照改良Evans股骨粗隆間骨折分型標準分類:穩定型2例，不穩定型17例。結果 19例患者中18例得到隨訪。隨訪7～10個月(平均8.5個月)，19例患者骨折全部愈合，骨折愈合時間12～15周。髖關節功能評定采用Sande標準:優14例，良3例，優良率為89.47%。結論 股骨近端鎖定板治療的股骨粗隆骨折具有操作簡便、固定牢靠和并發癥少等優點。

[關鍵詞] 股骨近端鎖定鋼板;股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-158-02

股骨粗隆間骨折的發生率較高，且絕大多數為老年患者。患者往往身體虛弱，常常合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等并發癥，治療難度大，病殘率和死亡率高。目前國內外均主張手術治療，以減少全身并發癥和畸形愈合的發生率。本院2007年8月～2008年11月采用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆骨折患者19例，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組19例，男8例，女11例，年齡50～81歲，平均67.3歲。19例骨折中，按受傷類型分類:行走時跌倒摔傷7例，車禍傷5例。參照改良Evans股骨粗隆間骨折分型標準(IA和IB型為穩定型;Ⅱ、Ⅲ型和逆轉子間型為不穩定型)分類:穩定型2例，不穩定型17例。

1.2治療方法

骨科牽引床上先行骨折閉合復位，C臂機臺下觀察滿意后。取外側從大轉子向下縱行切口，長約5～8cm。切開闊筋膜張肌和股外側肌，暴露大轉子外側及轉子下。對于閉合復位不滿意特別是逆轉子間型骨折暴露小轉子下內側，將骨折遠端向外牽拉復位后鋼針臨時固定。選擇適當長度鋼板，先用1枚普通螺釘單皮質固定鋼板，然后打入近端3枚導針。術中正側位透視導針位置滿意后，擰入3枚自攻鎖定釘股骨頭關節軟骨下10mm處，然后在骨折遠端進行固定。C臂X線透視螺釘位置滿意，沖洗創口，放置引流管，逐層關閉切口。術后第1天開始行股四頭肌等長收縮，1周后主動無負重功能鍛煉，6周后扶拐逐步負重活動至骨折愈合后正常行走。

2結果

19例患者中18例得到隨訪，隨訪時間7～10個月(平均8.5個月)。本組19例患者有3例有輕度頸干角減少，但都骨性愈合，對患髖無明顯影響，骨折愈合時間12～15周。無鋼板斷裂病例。髖關節功能評定采用Sande標準[1]:優14例，良3例，優良率為89.47%。

3討論

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折，為減輕患者長時間臥床的痛苦引發的并發癥，提高生存質量，應早期手術治療并堅強內固定被人們逐漸接受。隨著現代交通工具及工業的發展，高能量損傷導致的骨折類型較為復雜，多為粉碎性不穩定性骨折，此類骨折既往多保守治療，采用牽引制動非手術方法。由于病人長期臥床，易出現很多并發癥，尤其是合并心、腦病的高齡患者，病死率高，而且療效差。目前觀點是只要能耐受手術，大多數學者主張手術治療。

該處骨折內固定的手術方法很多，常用的內固定物可以分為兩類:①板系統。滑動加壓螺釘加側方鋼板DHS、DCS和股骨近端鎖定板;②股骨頭-髓腔髓內針，如PFN、Gama釘。在臨床實際應用中關于PFN與DHS的優劣性還存在較大的爭議。多數學者認為穩定型股骨粗隆骨折，DHS應作為首選;不穩定型股骨粗隆骨折，PFN應作為首選[2]。DHS螺釘對老年骨質疏松患者股骨頭的切割作用大，易使螺釘穿出頭外，導致內固定失敗[3]。Gamma釘和PFN作為頭狀髓內釘系統近年來用于治療股骨粗隆間骨折，由于其是由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研制而成，主釘位于股骨干髓腔內，較DHS鋼板螺釘偏心固定可以承受更大的應力，尤其是彎曲應力，可以減少內固定斷裂的可能性，對骨折端提供更大的穩定性。但易并發股骨骨折，且不適用髓腔太細的患者。Gamma釘也不適用嚴重骨質疏松的老年患者，股骨頭的加壓螺紋釘容易切割股骨頭及穿出股骨頭外。

筆者認為對于粗隆部骨折內固定材料的選擇，應根據患者的年齡、骨的質量、骨折的類型來選擇，而股骨近端鎖定鋼板對粉碎性骨折及骨質疏松患者有一定的優勢。股骨近端鎖定鋼板的近端有3枚鎖定螺釘成倒“品”或“品”字形經過股骨頸成三維匯聚結構固定，既增加抗旋轉力又有骨折近端固定和抗拔出作用。鎖定加壓鋼板其螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時，鋼板和螺釘之間通過螺紋連接鎖定成整體，有效避免了螺釘松動的可能性。且3枚鎖定螺釘均承擔應力，減少了對骨的切割，避免了螺釘穿出股骨頭。在骨質疏松和粉碎性骨折中，螺釘也有較好的結合力和抗拉力。同時我們強調手術中穩定的復位至關重要。股骨粗隆間骨折手術治療的關鍵是建立在解剖復位的基礎上，只有滿意的復位，骨折才能趨于穩定。不應單純依賴內固定物的強度。穩定的復位，同時行內固定，要比單純依賴內固定物本身的強度更顯牢固。反之，有可能發生內固定物在骨內的移位或斷裂等不良后果。

通過對本組隨訪結果分析，筆者個人體會是:(1)股骨近端鎖定板固定股骨粗隆骨折堅強可靠，但對手術切開前C臂機下復位要求較高，必須準確復位才能使近端鎖定螺釘置于股骨頸中央偏下的位置。(2)近端鎖定螺釘應足夠長，應達到股骨頭的張力性骨小梁和壓力性骨小梁的交點。(3)選擇足夠長鋼板插入遠端可減少手術中的出血。(4)老年及骨質疏松患者可早期非負重鍛煉，但負重應在3個月后，防止過早負重引發頸干角丟失。總之，股骨近端鎖定板治療的股骨粗隆骨折具有操作簡便、固定牢靠和并發癥少等優點，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 劉云鵬，劉沂. 骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能判定標準[M]. 北京:清華大學出版社，2002:217.

[2] 劉振宇，劉長貴，李強. PFN與DCS治療股骨轉子下骨折的生物力學研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2006，21(12):971.

[3] 陸勇. 動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析[J]. 骨與關節損傷雜志，2003，18(11);730-732.

(收稿日期:2009-05-04)