后腹腔鏡治療上尿路結石136例的護理體會

[摘要] 目的 探討加強圍手術期臨床護理是保障后腹腔鏡治療上尿路結石手術順利進行和促進患者痊愈的重要性。方法 對后腹腔鏡治療的136例上尿路結石患者的圍手術期護理進行回顧性分析。結果 本組136例患者除4例腎盂結石上移至腎盞致手術失敗改開放外，余皆成功;術后平均住院時間5.3d;術中術后未發生其他并發癥;雙J管均于術后4～6周經膀胱鏡拔除;術后隨訪4～18個月，發現腎積水減輕或消失，腎功能改善或恢復。結論 隨著后腹腔鏡治療上尿路結石術在臨床上的應用，也給臨床護理提出了新的要求。只有術前加強心理護理、完善準備、術后密切觀察病情變化、注意預防并發癥、出院時加強宣教，才能有效地防治各種并發癥，提高手術的成功率和促進患者痊愈。

[關鍵詞] 腹腔鏡;腎盂、輸尿管切開取石術;護理

[中圖分類號] R691.4;R473 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-87-02

腹膜后腹腔鏡下腎盂、輸尿管切開取石術是近年來興起的一種微創手術方式，具有創傷小、出血少、痛苦輕、

恢復快等優點，術后1～3d可下床活動，縮短住院天數，術后1個月可恢復正常工作，其逐漸取代了傳統的開放手術，被越來越多的醫生及患者認可，廣泛地應用于臨床，同時也給臨床護理提出了新要求。我科自2005年5月～2007年12月對136例腎盂、輸尿管結石患者采用腹膜后膜腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組136例中男79例，女57例。年齡16歲～70歲，平均年齡46.3歲。腎盂結石14例(左側8例，右側6例)，輸尿管結石122例(左側61例，右側52例，雙側9例)。輸尿管上中段結石103例，下段結石19例。136例均有不同程度的腎積水。結石直徑0.7～2.3cm。病程1個月～6年。98例有1次或多次“腎絞痛”史，其中39例伴有“泌尿系感染”疾病，47例伴有“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”、“慢性支氣管炎”等慢性病。其中39例術前經體外沖擊波碎石治療1～5次或輸尿管鏡碎石治療失敗。術前經B超、KUB、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影等檢查證實，術前分別予以“降壓、擴管、降糖、控制感染”，使病情穩定。

1.2手術方法

所有患者都在氣管插管全麻下進行，取健側臥位，分別取腋后、中、前線建立操作通道，自制水囊充水500～700mL擴大腹膜后間隙，分別置入套管及操作器械[1]。進入腹腔后腔隙后，首先分離背側，找到腰大肌，然后向前分離打開Gerota氏筋膜找到腎臟。在腎下極水平分離找到輸尿管，沿輸尿管上、下探查找到結石段，內藏式切開刀切開輸尿管或腎盂，取出結石后，直視下置入7、8F雙J管作為內引流。輸尿管切口應用4-0或5-0可吸收腸線間斷縫合1、2針;腎盂切口連續縫合。引進指套標本袋將結石取出，放置腹膜后硅膠引流管。各皮膚通道縫合1～3針。留置尿管。

1.3結果

本組136例患者除4例腎盂結石上移至腎盞致手術失敗改開放外，余皆成功。手術60～230min，平均時間112.6min;術中出血量50～210mL，平均出血量85mL。術后均靜脈滴注抗生素預防感染。術后第1天即可下床活動并進食，不需用止痛劑。術后住院時間3～12d，平均5.3d;術后15～30d恢復正常，平均21.6d。除9例術后發生尿漏3~8d外，其余患者的引流管均于術后2～5d拔除。術中術后未發生其他并發癥，均未輸血。雙J管均于術后4～6周經膀胱鏡拔除。術后隨訪4～18個月，B超或KUB+IVP等檢查發現腎積水減輕或消失，腎功能改善或恢復。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理穩定病人情緒，消除恐懼心理及由于疾病造成的心理壓力，加上患者對這一新手術方式缺乏了解，病人及家屬存在各種顧慮，擔心手術的療效，因此護士應配合醫生向患者及家屬介紹手術的優越性、安全性，耐心做好患者術前的思想工作，消除顧慮，增強對手術的信心，使其以最佳的心理狀態配合手術。

2.1.2術前準備包括全身常規化驗和檢查;KUB檢查、排泄性尿路造影和靜脈造影、B超、CT等泌尿系常規檢查;術前8h禁食、4h禁水，術前當晚灌腸、術前留置胃管等胃腸道準備等。充分了解患者全身及泌尿系統情況，有無手術禁忌證，充分估計手術危險度及發生可能[2]。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的監測每30min測生命體征及血氧飽和度1次，連測8h，并做好記錄，了解術中出血及尿量情況。

2.2.2維持呼吸功能常規全麻術后護理。去枕平臥位6h，頭偏向一側，以便及時清除口腔內分泌物及痰液，保持呼吸道通暢，并保持口腔清潔。每天用生理鹽水口腔護理1次。由于腹膜后腹腔鏡手術需要在腹膜后間隙人工建立CO2氣腹，使膈肌上抬，影響患者的呼吸，同時CO2氣腹造成CO2大量吸收，氣體通過微循環進入血液，可造成高碳酸癥[3]，嚴重時可發生肺栓塞[4]。因此術后常規給氧，觀察呼吸情況，監測血氧飽和度。

2.2.3傷口及各種引流管的護理及觀察觀察傷口無有滲血、滲液。保持傷口清潔、干燥，換藥時嚴格無菌操作，觀察3個小切口的生長情況。根據不同引流管的特點分別做好護理，定時擠壓引流管，保持通暢，觀察各種引流液的量、色、性質，并及時記錄。如胃腸動能恢復快，可盡早拔除胃管，一般術后24h拔除。腹膜后引流管一般術后2～5d拔管，引流液為淡血性，如引流量超過100mL/h[5]，應及時報告醫生處理。如引流液出現水樣液體且量較多，則考慮漏尿的可能。本組9例因漏尿而延遲拔管。留置尿管一般在術后4～7d可拔除，應保持尿管通暢，妥善固定，做好尿道口及會陰護理，并囑患者多飲水，2000mL/d以上、以防止泌尿系感染發生。

2.3術后并發癥觀察及護理

2.3.1腹脹常因患者胃腸蠕動沒完全恢復、進食過早所致。因此鼓勵患者盡早下床活動，可促進胃腸蠕動的恢復。胃腸蠕動完全恢復后再予以進食，以減輕腹脹并發癥。

2.3.2皮下氣腫多見于特別肥胖及手術時間過長的病人。由于操作架活動時，氣體漏到皮下，造成皮下氣腫。應觀察病人的面色、皮膚溫度及皮下有無氣腫、血腫等，發現異常及時通知醫生。

2.3.3 聲音嘶啞，咽、喉部不適 由于氣管插管全麻損傷氣管黏膜，加上全麻沒有清醒，咳嗽反射較弱，易發生聲音嘶啞，咽、喉部疼痛，咳嗽、痰多，護理重點是鼓勵患者盡早下床活動，深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰，協助患者翻身拍背，及時清理呼吸道分泌物，必要時應用化痰藥物及霧化吸入治療等。

2.3.4肩部酸痛是術中健側肩部受壓所致，多見于手術時間過長的病人。術中肩部墊軟墊，縮短手術時間，可減少該并發癥的發生。

2.3.5術后漏尿的護理時間3～8d，故加強護理非常重要。術后要密切觀察尿管是否通暢，定時觀察尿量并擠壓尿管，保持引流管通暢，正確記錄引流液的量，及時報告醫生。加強基礎護理，及時為患者更換污染的床單和衣褲，保持皮膚清潔干燥。及時更換敷料，應用足量有效的抗生素，減少泌尿系感染。

2.4出院宣教

告知患者術后4～6周回院拔管及不拔管的后果。提醒患者定期復診，加強宣教拔管時間的重要性，并做好記錄。同時向患者說明多飲水的重要性，指導患者不做四肢與腰部的同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動。告知患者置管期間要做好自我護理，嚴密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發生，若有不適及時隨診，定期復查腎功能。并囑平時適量多飲水，以防止泌尿系感染和結石復發[6]。

3討論

腹膜后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術與傳統的開放切開取石手術相比，具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快的優點。但也存在相關并發癥，尤其可能發生高碳酸癥，嚴重時可發生肺栓塞，因而在護理上有新的要求。因此，護理人員對鏡下手術的理論知識應有充分的認識，并全面掌握病人的情況，有針對性地開展健康知識宣教和心理護理，實施正確的術前、術后護理，才能有效地防治各種并發癥，提高手術的成功率。

[參考文獻]

[1] 張旭，葉章群，宋曉東，等. 腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332- 334.

[2] 劉國禮. 現代微創外科學[M]. 北京:科學出版社，2003:646.

[3] 周紅，沈漢斌，徐立勤，等. 9例外傷性脾破裂患者行腹腔鏡保脾術的護理[J]. 中華護理雜志，2003，38(5):388-389.

[4] 康福霞，曳鳳泉，孟俊華. 泌尿外科后腹腔鏡手術的護理[J]. 第四軍醫大學學報，2002，23(24):2285.

[5] 黃人健，田力. 護士手冊[M]. 北京:金盾出版社，1999:338-339.

[6] 蘇玉珍，廖小玲，馮冰. 留置雙J管期間的觀察與護理36例[J]. 實用護理雜志，2003，19(9):45.

(收稿日期:2009-03-04)