急性胰腺炎的CT表現及嚴重性分析

[摘要] 目的 探討輕、重癥急性胰腺炎的胸腔、腹部的首診CT表現及病情嚴重性監測價值。方法 回顧分析近3年經臨床住院治療的52例急性胰腺炎CT資料。結果 88%(46/52)的急性胰腺炎左腎旁前間隙積液及92%(48/52)左側腎前筋膜增厚。輕癥胰腺炎34例，其中有胸水8例，腹部蜂窩織炎下界超過腎下極平面5例，轉為重癥胰腺炎3例，平均住院(18±2.5)d;重癥胰腺炎18例，均有胸水，其中9例合并下肺實變，腹部蜂窩織炎下界超過腎下極平面18例，下腹腔積液7例，轉為暴發性胰腺炎5例，平均住院(32±4.5)d。結論 急性胰腺炎CT檢查主要是觀察腹腔脂肪浸潤范圍及胸腹腔積液程度，分型有助于為臨床提供療效及預后評定指標。

[關鍵詞] 急性胰腺炎;CT診斷;動態觀察

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-93-03

急性胰腺炎是一種臨床常見的急腹癥，輕型易于治療，重型病情兇險，病死率高，是急腹癥中最棘手的疾病之一[1，2]。早期診斷及病情的判斷對決定治療措施和預后極其重要。現對我院近3年經住院治療診斷為急性胰腺炎且有CT檢查結果的52例資料進行回顧性分析，分析CT掃描胰腺本身、胸腹腔、腹膜后間隙表現在病情輕、重癥方面的評定價值。

1資料與方法

收集2005年1月～2007年12月間經臨床和螺旋CT確診的急性胰腺炎52例，其中男37例，女15例，年齡17～76歲，平均年齡48歲。52例中19例有飲酒史，3例有手術史，11例有膽道結石病史，其余無明顯誘因。所有病例均因突發上腹痛伴腹脹或腹膜刺激征入院，血、尿淀粉酶明顯升高。所有病例首次CT檢查均在發病后1～3d內完成，病情變化時再進行多次CT檢查，采用GE螺旋CT掃描機。所有病例均經CT平掃，層厚為5mm，層間隔5mm，初次增強掃描7例，復查病例均增強掃描，非離子型造影劑100mL，注速3mL/s，注藥后延遲25～28s開始掃描，分動、靜脈雙期掃描。平掃時根據Balthaz分級標準分級[3]，A、B、C級為輕癥，D、E級為重癥。

2結果

2.1腹部CT表現

胰腺狀況:體尾部增大且與周圍組織分界清楚27例(27/52，占52%);體積彌漫性增大且與周圍組織分界不清楚或大部分不清楚21例(21/52，占40%);胰頭頸增大4例(4/52，占8%)。腹腔積液分布:肝脾周圍積液9例，胃周間隙內積液11例，小網膜囊內積液27例，左腎旁前間隙不同程度積液46例，左膈下腹膜外間隙8例，左結腸旁溝積液16例，右肝腎隱窩結腸旁溝積液11例，小腸系膜間隙內積液14例，膀胱直腸腹膜返折間隙積液9例。筋膜:雙側腎前筋膜均增厚12例(12/52，占23%);僅左側腎筋膜增厚36例(36/52，占69%)，僅右側腎筋膜增厚4例(4/52，占8%);左側腎筋膜與側錐筋膜均增厚18例，其中9例浸潤側腹壁肌層。腹膜腔蜂窩織炎分布:胰周間隙蜂窩織炎11例，胃脾膈下間隙蜂窩織炎22例，大網膜蜂窩織炎15例，小腸系膜根部蜂窩織炎9例，結腸旁溝蜂窩織炎13例，下腹腔蜂窩織炎7例。腎周及腎旁后間隙受累:左側腎周包括腎上腺區脂肪腫脹31例，其中21例內出現邊界模糊的粗細不等的條索狀高密影或片狀積液，左腎旁后間隙內見條狀或片狀密影11例;右側腎周脂肪腫脹13例，其中7例見條狀或片狀密影，右側腎旁后間隙條片狀影5例。肝脾表現:脂肪肝(肝脾比值<1，范圍在0.5～1.0)16例，脾腫大12例，膽道結石17例。腸管表現:小腸腸管積氣擴張7例，小腸腸袢餅狀聚積11例，腸管輪廓模糊36例，左右腹膜后間隙比較:88%(46/52)的急性胰腺炎左腎旁前間隙積液及92%(48/52)左側腎前筋膜增

厚，左側比右側易受累。

2.2輕、重分級及預后

根據上述CT表現分輕型胰腺炎34例，其中有胸水8例，腹部蜂窩織炎下界超過腎下極平面5例，轉為重癥胰腺炎3例，經保守治療出院，平均住院(18±2.5)d，動態CT復查合并胰體尾性囊腫2例。重癥急性胰腺炎18例，均有胸水，其中9例合并下肺實變，腹部蜂窩織炎下界超過腎下極平面18例，下腹腔積液7例(2例為雙側性、5例為左腎旁前間隙積液向下蔓延)，1周內轉為暴發性胰腺炎5例，胸部CT表現為雙肺彌漫性滲出并胸水。全部在ICU病房住院治療，死亡3例，平均住院(32±4.5)d，15例動態CT復查合并胰體尾假性囊腫11例，胰周包裹粘連積液9例。見圖1，2。

3討論

3.1急性胰腺炎主要致病機制

胰酶被激活是引起胰腺局部炎癥的先決條件，各種原因所致胰管的阻塞和胰液大量分泌，胰腺血供障礙，病毒或細菌毒素損傷腺泡細胞激活胰酶，胰蛋白酶催化胰酶系統、激活補體和激肽系統，進而引起胰腺局部組織炎癥反應，包括白細胞趨化、活性物質釋放、氧化應激、微循環障礙、細菌易位等。早期胰腺炎多無明顯微循環灌注不足，重癥急性胰腺炎則有明顯的胰腺缺血表現，缺血程度與壞死的范圍成正比，微循環灌注障礙起重要作用。急性胰腺炎的病理變化主要是間質性炎癥和胰腺組織壞死兩方面，分為急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎。臨床病程分為三個階段:(1)全身炎癥反應期，自發病至2周左右;(2)全身感染期，2周至2個月左右;(3)殘余感染期，發病后2～3個月或更長[1]。影像學上根據亞特蘭大分類標準(1992)將急性胰腺炎分為輕型胰腺炎及重癥急性胰腺炎，國內1996年制定了我國急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[3，4]。

3.2急性胰腺炎CT表現

34例輕型胰腺炎胰腺不同程度增大主要以體尾部腫大明顯且與周圍組織分界清楚，胰腺邊緣欠光滑有較多毛刺，周邊見蜂窩織炎，左腎前筋膜增厚受累，胰腺與腎前筋膜間隙內有厚薄不一的積液，以C級明顯。本組中輕型胰腺炎有8例胸水，但無一例見肺組織實變，說明胸膜對急性胰腺炎所產生的活性物質刺激很敏感。18例重癥急性胰腺炎胰腺體積彌漫性增大且與周圍組織分界不清楚或大部分不清楚，以體尾增大明顯，少數胰頭同時增大，腹腔積液范圍廣泛，表現為肝脾周圍積液、胃周間隙內積液、小網膜囊內積液、腎旁前間隙和結腸旁溝積液，以左腎旁前間隙積液和小囊膜囊積液占主要部位，7例重癥病例小腸系膜間隙內積液、膀胱直腸腹膜返折間隙積液。在病程過程中胰腺壞死、胰液滲出多數是反復發生，前期的消化酶、出血壞死物質、溶解的脂肪物質包裹后，新的消化酶、壞死物質、溶解的脂肪物質又形成，所以CT表現在病程過程中是混雜的密度。早期多為急性液體積聚，CT值較高，本組CT檢查的病例中大多數在發病后3d左右居多，液體密度較腹水密度高，腹膜后筋膜已增厚，7例暴發性胰胰炎患者在臨床CT檢查的過程中胰腺輪廓已模糊，積液表現為多處包裹、積聚又包裹，滲液向下積聚在膀胱直腸，腹膜返折間隙積液量較多。腎周及腎后間隙受累以左側腎周脂肪腫脹，部分病例出現邊界模糊的條索狀高密影或片狀積液，有學者稱其為橋隔水腫[5]，右側腎周脂肪腫脹較左側少，部分重癥病例腎旁后間隙內見條狀或片狀密影，表明胰液已突破筋膜外滲。重癥病例多見胸腔積液，常見下肺外周帶實變，少量見下肺實變且有支氣管氣像，在病程復查過程中胸水隨病情好轉而消退明顯。肝臟表現可見脂肪肝或水腫(肝脾比值<1，0.5～1.0)[6]，脾腫大，本組中膽道結石以膽囊內結石為主，而膽總管內結石引起胰腺炎不明顯，可能與本組病例數少有關。增強掃描是區分胰腺壞死的重要方法，應用螺旋CT動態增強掃描出血壞死區無增強而正常胰腺強化明顯，以靜脈期顯著，能準確地評價急性胰腺炎水腫、壞死和滲出程度和范圍，根據其范圍判斷其輕、中、重程度，為計算CT指數必不可少，同時還能顯示肝、脾、腎的CT變化，重癥胰腺炎應間隔7～10d后復查增強CT，動態觀察治療過程中胰腺壞死程度、有無假性囊腫和膿腫形成。本組9例重型胰腺炎病例動態觀察過程中肝臟密度減低腫大、脾臟增大，腎臟可因腎周脂肪腫脹、橋隔水腫致腎皮質邊緣欠光滑外壓性改變，同時增強也是評估急性胰腺炎有無血管并發癥的重要方法，有少數重癥胰腺炎常侵犯臨近的大血管，主要觀察雙側腎動靜脈、脾動靜脈、胰周血管、門靜脈和下腔靜脈有無受壓，對患者預后的評估、選擇適當的治療方案具有重要的指導意義[7]。

3.3消化酶的擴散對脂肪組織浸潤的CT表現

在本組52例的觀察發現CT分級C級以上的急性胰腺炎積液主要為胰周腹膜后間隙積液，有5例僅表現為左膈下間隙積液。除了解剖因素外，一方面可能與患者發病后體位因素有關，患者住院治療期間多處于臥位或半臥位狀態，滲出壞死液易于在腹膜后間隙積聚包裹;另一方面，大多數病例進行CT檢查時其發病已3d左右或超過3d，除了少數早期急性重癥胰腺炎也稱為暴發性胰胰炎患者外[2]，全身反應期內胰液的大量外滲已減少，機體對混合液內的活性物質刺激發生反應增加，纖維結締組織反應增生，出現脂肪溶解液化與結締組織增生混雜的蜂窩織炎，因而胰液浸潤滲透到腹膜腔內少于積聚在腹膜后間隙，表現為肝脾周圍腹水少見而主要在后腹膜間隙，少數引流致盆腔腹膜返折間隙積液較多。本組中腎旁前間隙積液最常見，其次為小囊膜囊積液，可能與以上因素有關。當腹膜后間隙內胰液大量積聚時，滲液可通過膈肌上的解剖孔道溶解脂肪及結締組織間隔滲透到胸膜腔，刺激胸膜，出現胸水，胸膜本身對經血液及淋巴管循環的活性物質刺激發生反應產生胸水，多器官衰竭時肺部受累加重肺組織滲出實變。

3.4重癥胰腺炎治療中后期CT檢查的價值

輕型急性胰腺炎在治療過程中病情好轉一般不必進行CT復查，當病情惡化時應做CT增強檢查，判斷有無并發癥。重癥急性胰腺炎應7～10d進行CT增強檢查，對判斷壞死區變化、有無胰腺假性囊腫的形成、有無膿腫形成、有無全胰腺感染、有無大血管發生瘤樣病變等，其敏感性高、特異性強，具有重要的臨床診斷價值。為了更全面地了解急性胰腺炎的病變范圍和程度，對急性胰腺炎患者的CT掃描范圍應至少包括積液的全部范圍，上至胸部下至盆腔腹膜。CT層面腹腔前后徑和橫徑、腹膜后前后徑、腹腔前后徑測量是腹腔內壓異常變化的重要間接測量方法。因此，動態CT復查是防止或發現急性重癥胰腺炎并發癥的一種必不可少的檢查方法。

[參考文獻]

[1] 錢家鳴. 急性胰腺炎的診斷思維[J]. 中國實用內科雜志，2004， 24(12):708-710.

[2] 黃麗彬，唐承薇，謝詠梅，等. 暴發性胰胰炎的臨床特點及其預后相關因素分析[J]. 中華內科雜志，2005，44(1):9-11.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 中華內科雜志，2004，43(9):236-238.

[4] 居勝紅，陳峰，劉勝利，等. CT及臨床分級法對急性胰腺炎預后的再評估[J]. 實用放射學雜志，2001，17(10):721-723.

[5] 嚴志漢，閔鵬秋，宋彬，等. 急性胰腺炎累及腎旁后間隙與其臨床嚴重程度及CT嚴重指數的相關性研究[J]. 中華放射學雜志，2005，39(4):375-378.

[6] 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南[J]. 肝臟，2006，11(1):68-70.

[7] 周峰，萬赤丹，熊烔炘，等. 重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血的病因分析及診治體會[J]. 中華普通外科雜志，2004，19(11):664-665.

(收稿日期:2009-04-29)