急性膽胰疾患高危人群的治療體會(huì)

[摘要] 目的 探討高危人群急性膽胰疾患(ACPHS)的最佳治療方法及效果。方法 回顧分析1990年3月～2008年10月我院收治的118例重癥急性膽胰疾患合并糖尿病、高血壓、冠心病、陳舊性腦出血、腦梗死、心肌梗死等或68歲以上高齡患者的治療方法和效果。結(jié)果本組手術(shù)89例，治愈71例，好轉(zhuǎn)13例，死亡5例，手術(shù)有效率94.3%，死亡率5.7%。非手術(shù)治療組29例，好轉(zhuǎn)9例，死亡20例，有效率31%，死亡率69%。兩組比較有顯著差異性(P<0.01)。結(jié)論ACPHS應(yīng)在內(nèi)科支持配合下及早手術(shù)，ACPHS不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證，相反，早期手術(shù)可提高存活率和治愈率，降低死亡率，術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療具有顯著優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞] 重癥;急性膽胰疾患;高危人群

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-70-02

我院1990年3月～2008年10月收治急性膽胰疾患合并多種并發(fā)癥和或高齡患者118例，經(jīng)積極、迅速的準(zhǔn)備，在內(nèi)科的配合下及早手術(shù)治療，術(shù)后實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合用藥，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告于下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男52例，女66例，年齡最小36歲，最大84歲，其中68～70歲35例，71～84歲11例。本組急性化膿性膽管炎92例，急性出血性胰腺炎9例，膽源性胰腺炎6例，急性結(jié)石性膽囊炎11例。合并糖尿病39例，合并冠心病47例，合并陳舊性心肌梗死12例，合并腦血管疾患8例，合并肺心病7例，合并高血壓51例，合并前列腺增生24例。

1.2治療方法

本組在內(nèi)科配合下積極迅速的做術(shù)前準(zhǔn)備后行急診手術(shù)74例，擇期手術(shù)15例。其中急診做膽囊造瘺2例，膽囊切除7例，膽總管切開(kāi)引流減壓49例，膽囊切除膽總管探查11例，做胰腺包膜切開(kāi)減壓沖洗5例。擇期手術(shù)治療是由于患者、家屬的要求或并發(fā)癥近期較重等原因，待并發(fā)癥穩(wěn)定后再手術(shù)。擇期手術(shù)15例患者均在治療膽胰疾病的同時(shí)兼治并發(fā)癥，如對(duì)高血壓行降壓治療，對(duì)糖尿病行胰島素正規(guī)治療，對(duì)前列腺增生行導(dǎo)尿和藥物治療等。手術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療，方以柴胡疏肝散和清胰湯加減。未手術(shù)組29例予以抗休克、抗感染等對(duì)癥治療，其中家屬要求轉(zhuǎn)院7例。

2 結(jié)果

手術(shù)89例，痊愈71例，好轉(zhuǎn)13例，死亡5例，有效率94.3%，手術(shù)組死亡率5.7%。死亡原因:心肌梗死1例，腦血管意外1例，中毒性休克3例。保守治療組29例，好轉(zhuǎn)9例，住院期間死于中毒性休克和多器官衰竭20例。保守治療組治愈率31%，死亡率69%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著差異性(P<0.01)。

3 討論

ACPHS病情本已嚴(yán)重，若是68歲以上高齡或合并有冠心病、糖尿病、高血壓病等則增加了更多的危險(xiǎn)性，是否急診手術(shù)很難決定，特別是在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中，接診這類(lèi)病人風(fēng)險(xiǎn)倍增，尤其是手術(shù)治療。

雖然ACPHS患者有嚴(yán)重合并癥，但主要矛盾是膽胰疾患，大多是膽胰管系的急性梗阻繼發(fā)的炎癥，而其合并癥貌似嚴(yán)重卻已是承受了較長(zhǎng)時(shí)間的，早已習(xí)慣了的疾患，身體對(duì)其已產(chǎn)生了耐受性。該類(lèi)患者第一時(shí)間，第一致死性因素是急性膽胰管梗阻和炎癥，或是炎癥致管道狹窄、梗阻，導(dǎo)致膽胰管道內(nèi)高壓，膽道黏膜破損，細(xì)菌逆行或血行在膽胰管道內(nèi)繁殖，代謝產(chǎn)生的毒素迅即發(fā)生毒血癥，內(nèi)毒素血癥，敗血癥及高膽紅素血癥，并構(gòu)成全身代謝和內(nèi)環(huán)境的紊亂及多器官損害。首當(dāng)其沖的是肝臟損害，造成供能、合成代謝及解毒功能障礙以及肝膽血屏作用破壞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能衰竭，細(xì)菌和毒素反復(fù)入血進(jìn)一步加重毒血癥、敗血癥，加重對(duì)肺、腎、心、腦等多器官的損傷。突然發(fā)生的不完全梗阻較之緩慢發(fā)生的完全梗阻更易于發(fā)生重癥急性膽管炎(ACST)。

該組的高齡患者則由于老年人反應(yīng)遲鈍，且癥狀和體征都不如中青年突出典型，往往就診較晚。同時(shí)老年人的病理反應(yīng)也相對(duì)較遲緩，不如青年人反應(yīng)激烈，因此老年也不應(yīng)列為手術(shù)禁忌。雖然該組患者病情危重，復(fù)雜多變，但解除梗阻卻是阻斷連鎖反應(yīng)，惡性循環(huán)，防止病情惡化的必須手段。而且應(yīng)是在發(fā)生ACST之前或早期。雖然直到發(fā)生雷氏五聯(lián)征時(shí)也可手術(shù)，但死亡率已倍增，這是20世紀(jì)60年代以來(lái)普外科醫(yī)生基本一致的觀點(diǎn)。文獻(xiàn)上大量病例的報(bào)告證實(shí)手術(shù)組的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未手術(shù)組，后者的死亡率高達(dá)70%。但必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作也是必不可少的。在明確診斷后立即行抗休克、抗感染、糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂等。必要時(shí)會(huì)請(qǐng)內(nèi)科協(xié)同處理合并癥，并做好詳細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備，擬定合適的手術(shù)方案。力爭(zhēng)在6h內(nèi)手術(shù)，不把其他系統(tǒng)長(zhǎng)久存在的并發(fā)癥作為手術(shù)禁忌，更不強(qiáng)調(diào)治愈并發(fā)癥再手術(shù)。手術(shù)方式以解除膽道高壓為主要目的。可根據(jù)術(shù)中患者的情況，分別采取不同的手術(shù)方式，不可刻意追求手術(shù)完美，徹底根治病因，尤其是老年人。由于老年人病情變化快，適時(shí)手術(shù)是防止病情惡化和搶救生命的重要措施。老年人手術(shù)治療的目的是延長(zhǎng)病人生命或改善生活質(zhì)量，所以手術(shù)應(yīng)盡量減少對(duì)病人的創(chuàng)傷，選擇簡(jiǎn)單有效的術(shù)式。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性膽胰疾患乃邪毒侵入臟腑，滯留少陽(yáng)膽經(jīng)，化熱生火深入營(yíng)血，因膽胰胃腸相連，故牽連足陽(yáng)明胃經(jīng)和手太陽(yáng)小腸甚至厥陰心經(jīng)肝經(jīng)。故而出現(xiàn)大熱，脘腹脹痛乃至神昏癲狂、譫妄，治宜排毒解毒、清熱瀉火、疏肝利膽、通腸消積、斂陰和營(yíng)。方以柴胡疏肝散和清胰湯化裁，藥用柴胡、大黃、黃苓、黃連、芒硝、白芍、木香、延胡、枳殼、丹參等。方中柴胡、木香疏肝理氣止痛，“三黃”清熱解毒，大黃加芒硝消導(dǎo)積滯，排毒解毒，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，全方祛邪并調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，大黃、黃苓、黃連對(duì)多種病原微生物具有抑制和殺滅作用，對(duì)抗生素耐藥者也有效，并能抑制白三烯生成，有明顯的清除炎癥介質(zhì)和氧自由基的功效。大量文獻(xiàn)報(bào)告和我們的經(jīng)驗(yàn)都證明中西醫(yī)結(jié)合治療ACPHS具有顯著優(yōu)越性。

總之，我們認(rèn)為急性膽胰疾患的高危人群不能列為手術(shù)禁忌，應(yīng)及早手術(shù)，疏通膽道，清除壞死胰腺組織，引流病灶，并中西醫(yī)結(jié)合用藥，才能降低死亡率，提高治愈率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉新杰，帥建. 急性出血壞死性胰腺炎早期手術(shù)治療探討[J]. 肝膽外科雜志，1999，7(1):25-26.

[2] 陳幫飛，孫碎康.老年急性重癥膽管炎的治療要點(diǎn)及手術(shù)原則探討(附46例分析)[J]. 肝膽外科雜志，1999，7(2):112-113.

[3] 吳曉康，毛根軍，鄭樟棟，等. 70歲以上老年人膽道疾病的外科處理[J]. 中國(guó)普通外科雜志，1999，8(2):117.

[4] 朱建國(guó)，林豐，莊輝. 老年急性重癥膽管炎伴多臟器功能不全的外科診治體會(huì)[J]. 肝膽外科雜志，2001，9(1):35-36.

(收稿日期:2009-02-28)