宮腔鏡注入甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的效果

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下輸卵管插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮口服治療輸卵管妊娠的臨床效果。方法 回顧性分析我院126例輸卵管妊娠患者，甲組62例宮腔鏡下輸卵管插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮口服;乙組:64例甲氨蝶呤肌注配伍米非司酮口服治療輸卵管妊娠的臨床資料。結果 甲組62例53例成功，9例手術，成功率85.5%;乙組:48例成功，16例手術;保守成功率 75.0%，兩組治療成功率有差異(P<0.05);血 HCG下降至正常的時間，甲組(19±8)d，乙組(27 ±9)d，兩組比較有差異(P<0.05);甲組附件包塊消失所需的時間為(29±17)d，乙組為(38±19)d，兩組比較有統計學差異(P<0.05);甲組無一例患者出現副反應;乙組肝丙氨酸轉氨酶異常發生率、胃腸道反應比較有顯著性差異(P<0.01)。結論 宮腔鏡下輸卵管插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮治療輸卵管妊娠較甲氨蝶呤肌注配伍米非司酮口服成功率高，血β-HCG下降至正常的時間短、副反應低，是保留完整輸卵管有效安全的方法。

[關鍵詞] 輸卵管妊娠;宮腔鏡;輸卵管插管;甲氨蝶呤;米非司酮

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-44-02

異位妊娠是育齡婦女的常見疾病，其發生率有逐年上升的趨勢。隨著現代診療技術的發展，早期輸卵管妊娠的診斷率不斷提高，為藥物治療成功創造了條件。我們采用宮腔鏡輸卵管插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮口服治療輸卵管妊娠，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2005年1月～2008年2月回顧我院收治保守治療的126例輸卵管妊娠患者，按就診先后將患者隨即分為兩組，甲組:甲氨蝶呤宮腔鏡下輸卵管注藥配伍米非司酮62例，年齡18～43 歲，平均24.5歲;乙組:甲氨蝶呤肌注、米非司酮組64例，年齡20～43歲，平均25歲，兩組患者年齡、停經時間及初測血絨毛膜促性腺激素(βHCG)值均無顯著性差異(P>0.05)。結合病史、查體、血β-HCG值、陰超或彩超診斷為輸卵管妊娠，所有患者均檢測血常規、肝、腎功能、心電圖等，均符合(1)無藥物禁忌;(2)為無破裂型輸卵管部妊娠，腹腔內無明顯內出血，輸卵管部妊娠包塊小于4cm，β-HCG小于2000U/L;(3)無肝、腎及血液異常[1]。

1.2儀器設備和藥品

日本Olympus公司生產宮腔鏡、阿洛卡B超聲儀、輸卵管導管、5ml注射器2個、甲氨蝶呤50mg、宮介質選用5%葡萄糖。

1.3給藥方法

1.3.1甲組甲氨蝶呤50mg宮腔鏡下患側輸卵管注藥，同時口服米非司酮100mg/日(空腹口服50mg，q12h)，總量500mg。

1.3.2乙組甲氨蝶呤50mg/m2單次肌肉注射，同時口服米非司酮100mg/日(空腹口服50mg，q12h)總量500mg。

1.4操作方法

會陰消毒鋪無菌巾，充盈膀胱，3mL生理鹽水溶50mg甲氨蝶呤，于5mL注射器內備用。擴宮至6.5號后，置宮腔鏡了解宮腔全貌、子宮內膜情況、雙側輸卵管口，并排除宮內妊娠，B超指示下找到患側輸卵管口，將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔進入宮腔，并將導管插入患側輸卵管開口，插入1～1.5cm，關閉膨宮液，經導管緩慢注入預先配置定量的甲氨蝶呤50mg，停留3min后將鏡體及導管緩慢拔出。患者休息30min后送病房。

1.5監測指標

治療期間嚴密觀察患者腹痛、腹部體征及生命體征，有無活躍內出血等征象，用藥后4、7、10d測血HCG定量，如呈下降趨勢，以后每周測一次，HCG<100mIU/mL為止。每周查血常規，肝腎功及復查盆腔B 超，觀察記錄藥物副反應，如口腔潰瘍、骨髓抑制、消化道反應。血β-hCG 如下降小于15%或持續上升則在1周后給予第2個同等劑量甲氨蝶呤，宮腔鏡下甲氨蝶呤輸卵管插管或肌注，繼續監測以上指標。

1.6療效評價治愈

治愈:患者生命體征正常，患者癥狀完全消失，盆腔包塊縮小或消失，血β- hCG、降低較快或已降至正常;無效:血β- hCG、不下降反而上升，附件包塊增大，腹痛加重，并有內出血或內出血增多。

1.7統計學方法

利用χ2、t檢驗進行組間計量資料比較。

2結果

兩組治療效果比較見表1。甲組:輸卵管妊娠在宮腔鏡直視下插管注藥62例53例成功，1次性成功46例，2次注藥成功4例，9例手術，其中5例血β-HCG不下降反升高，附件1～2周包塊增大;4例放棄保守治療，要求手術;成功率85.5%;乙組:甲氨蝶呤肌注配伍米非司酮口服，48例成功，1療程性成功37例， 2療程性成功11例，16例手術，7例血β-HCG不下降反升高， 附件包塊增大;2例放棄保守治療，要求手術，7例有腹腔內出血征象，改行手術治療;保守治療成功率75.0%。兩組治療成功率，差異有統計學意義(P<0.05)。血HCG下降至正常的時間甲組(19±8)d，乙組(27±9)d，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。甲組附件包塊消失所需的時間為(29±17)d，乙組為(38±19)d，兩組比較有差異(P<0.05)。甲組無一例患者出現副反應;乙組有9例出現ALT異常，6例出

現惡心、嘔吐，5例患者白細胞下降，肝丙氨酸轉氨酶異常發生率、胃腸道反應差異有顯著性(P<0.01)。

3討論

孕卵在宮腔以外的部位著床發育，稱為異位妊娠[2]，習稱宮外孕，是婦產科常見急腹癥，發病率1/100，其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%，多發生于有輸卵管炎癥、輸卵管發育不良或畸形、輸卵管結扎后或再通、輸卵管發育不良或功能異常、人工助孕、子宮內膜異位癥、宮腔內節育、盆腔內有腫物[2]病史的婦女。MTX是抗代謝藥，與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸的合成障礙，從而干擾DNA的合成[3]，滋養細胞對此藥比較敏感。米非司酮作為抗早孕的藥物有明顯的抗孕激素活性，使蛻膜組織絨毛變性，黃體溶解，孕囊死亡[4]，誘導子宮內膜出血的作用，并通過調節凋亡基因，促進早孕絨毛合體滋養細胞、蛻膜間質及腺上皮細胞凋亡;通過改變蛻膜組織局部T輔助淋巴細胞和自然殺傷NK細胞的表達，使炎性細胞因子分泌增多，導致免疫微環境破壞引發流產，兩種藥物配伍使用促使絨毛溶解壞死，有效終止早期異位妊娠。

傳統治療輸卵管妊娠為輸卵管切除術，患者往往難以接受，隨著人們對異位妊娠早期診斷率的提高，為輸卵管妊娠患者保守治療奠定了良好的基礎。目前未婚育齡婦女(有性生活史)、已婚未育婦女輸卵管妊娠發病率明顯增高，要求通過非手術保留完整輸卵管生育能力，是廣大輸卵管妊娠患者的強烈愿望和要求。我們采用輸卵管妊娠患者宮腔鏡下患側輸卵管插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮口服，保守治愈率高，并且無骨髓抑制等藥物毒性反應，取得良好效果。全身用藥成功率僅為75.0%，并且易出現藥物毒性反應，兩者比較差異有顯著性。宮腔鏡直視下插管注入甲氨蝶呤配伍米非司酮口服，患者附件包塊消失時間及血β-HCG下降至正常時間較甲氨蝶呤肌注配伍米非司酮口服早，原因是局部用藥其病灶區藥物濃度高，增強了殺傷滋養細胞的速度及效果，使胚胎著床部位血栓形成，血運停止，早期死亡、脫落[4];一定壓力的5%葡萄糖低滲膨宮液對輸卵管妊娠灶也有機械殺滅作用，宮腔鏡下輸卵管注藥還可通暢輸卵管;并且甲氨蝶呤吸收劑量小、毒副作用小、療效可靠、恢復快，保留了完整輸卵管。保守治療常用的中藥治療“宮外孕湯”可促進包塊吸收，但血HCG下降緩慢或無效，治療時間長，包塊吸收慢，輸卵管盡管保留，但輸卵管通暢率不高，且服用中藥不方便。近年來廣為流行的腹腔鏡治療輸卵管妊娠，手術時間短、創傷小，但價格昂貴，有切除輸卵管可能，即使輸卵管開窗取胚，雖保留了輸卵管，但對輸卵管也有創傷，有時保留的可能是條無功能的輸卵管[5]。正確選擇輸卵管妊娠患者，行宮腔鏡直視下插管注甲氨蝶呤配伍米非司酮口服治療輸卵管妊娠能保留輸卵管的生殖功能，且宮腔鏡檢查可以排除宮內妊娠，防止誤診，具有良好的應用前景。

[參考文獻]

[1] 柳英蘭，黃冰玉. 不同甲氨蝶呤治療方案對治療未破輸卵管妊娠的療效觀察[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2005，6(21):373.

[2] 樂杰. 婦產科學[M]. 第6版. 北京: 人民衛生出版社，2004:110-111.

[3] 王秀麗. 米非司酮聯合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠101例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2007，5(23):390.

[4] 歐俊，吳效科. 異位妊娠的治療現狀[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2005，1(21):59-60.

[5] 紀妹，武惠敏. 宮腔鏡下注入甲氨蝶呤配合中藥治療輸卵管妊娠的臨床研究[J]. 中國內鏡，2006，7(12):752.

(收稿日期:2009-03-25)