幽門螺桿菌感染診療新進展

[關鍵詞] 幽門螺桿菌;綜述

[中圖分類號] R573[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-20-03

胃幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)不僅是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要病原菌，也是引起胃癌的危險因子，世界衛生組織國際癌癥研究機構已將該菌納入第一類致癌原，而且其還與胃外許多疾病相關[1，2]。我國屬發展中國家，H.pylori感染率高，全國性流行病學調查結果顯示了我國H.pylori感染率為40%～90%，平均為59%[3]。因此，H.pylori感染的診斷及治療是消化內科醫師非常關注的問題，本文就目前診斷及治療新進展作一綜述。

1H.pylori感染的診斷

H.pylori感染的診斷方法分為侵入性及非侵入性兩大類。

1.1侵入性檢測方法

1.1.1快速尿毒酶試驗H.pylori含有豐富的尿素酶，分解胃內的尿素產生氨和二氧化碳，快速尿素酶試驗原理是由于H.pylori感染后氨的產生提高了周圍組織的PH值，通過檢測PH值而判斷結果。其敏感性達97%以上，特異性可達91.9%[4]。此方法可在胃鏡檢查過程中進行，診斷速度快，是臨床上最常用的診斷方法之一，但其結果受細菌數量、觀察時間、試劑質量以及服藥等因素影響。

1.1.2組織學檢查是H.pylori診斷的“金標準”，敏感性較高，可達90%～95%，能夠證實Hp感染、炎癥程度及相關病理改變，是臨床上常用的診斷方法，但要求病理醫師具有較高的經驗及技術。

1.1.3細菌培養H.pylori的培養是診斷的又一“金標準”，特異性達100%[5]，同時可行藥敏試驗，指導臨床用藥，但缺點是培養條件要求較高，而且陽性率低、價格高，限制了臨床應用。

1.1.4放大內鏡和智能電子分光技術(fuji intelligent color enha ncement，FICE)最近，隨著放大內鏡及智能電子分光技術的誕生，有些內鏡醫師試圖通過清晰地觀察胃黏膜表面形態結構及表淺微血管的細微改變來判斷H.pylori的感染[6]。Yagi等[7]首次把放大內鏡下的集合小靜脈的表現情況作為H.pylori感染診斷方法，靈敏度及特異性均在90%以上。Anagnostopoulos等[8]的研究也證實了集合小靜脈的缺失對H.pylori感染的診斷靈敏度和特異性均較高。賀益萍[9]等研究顯示胃竇及胃體黏膜FICE分型在判斷有無H.pylori感染方面具有較高的敏感度和特異性。

1.2非侵入性檢測方法

1.2.1尿素呼吸試驗(urea breatll test，UBT)Graham于1987年首先報道。原理是利用H.pylori尿素酶水解尿素釋放出CO2的特點，給病人(禁食至少4h后)口服一定量13C或14C標記的尿素，若胃內存有H.pylori，則13CO2或14CO2生成，彌散入血，經肺呼出體外，測定其在CO2總呼出量中所占的比率，以判斷胃中是否感染了H.pylori和感染的程度。呼吸試驗也是H.pylori治療療效觀察的一項較敏感的指標，因此，此方法普遍應用于臨床[9]。呼吸試驗的優點是:方法簡單，無痛苦，除了定性以外，還可以做定量測定。其缺點是需要用氣體同位素質譜儀測定，因此檢測費用較高;另外，14C具有放射性，放射量相當于1/7胸透，一旦攝入人體，有可能對機體造成慢性的長期內照射損傷，因此，對于兒童、孕婦特別不宜使用。UBT檢查過程中不能劇烈運動，否則胃內酸堿度發生變化會影響標記的CO2呼出[10]。UBT亦受藥物的影響，故主張治療停止1月以上再進行。

1.2.2血清學檢查目前臨床最多用ELISA方法檢測血清抗H.pylori IgG抗體，此方法的優點是方法簡便，缺點是不能證明是現癥感染，H.pylori感染后抗體可在血清中持續3～6個月，甚至數年，即使服藥根除后抗體仍能檢測出陽性，因此該方法適用于治療前的檢測，不適合治療后效果的評價，主要用于流行病學調查。

1.2.3糞便H.pylori抗原檢測(HpSA)H.pylori定植于胃上皮細胞表面，并隨著胃黏膜上皮細胞快速更新脫落，通過胃腸道從糞便排出，采用ELISA雙抗體夾心法即可從糞便中檢測到H.pylori抗原。目前對此方法評價不一，多數觀點認為該方法無任何不良反應，患者不需要口服任何試劑，為完全非侵入性檢查，且不受年齡、性別、疾病種類限制，操作簡便，無須昂貴儀器，敏感性、特異性均可達到90%似上，優于一般血清學試驗，可在沒有使用尿素呼氣試驗條件時替代呼氣試驗。但該方法也受藥物影響，可引起假陰性，故此種檢測方法應在停藥4周后進行[11]。目前已有試劑盒應用于臨床，但尚未普及。

1.2.4尿液抗H.pylori抗體IgG測定近年來開發的診斷H.pylori又一新方法，同血清學方法一樣，尿液抗H.pylori抗體測定也有許多方法，常用的為ELISA法。敏感性為90%，特異性為68%，它的準確性與非侵入性使其比血清學檢測更具優勢。尿液檢測具有取樣簡便、無痛苦等優點，但受尿液中蛋白和PH值的影響[12]，主要用于兒童及流行病學調查。

1.2.5PCR法、蛋白芯片技術[13]、免疫印記技術[13]是目前用于科研的診斷方法。

2幽門螺桿菌的治療

2.1根除指征

H.pylori感染的致病性和危害性已得到公認，但并非全部受感染者均需要進行根除治療。因此，對于H.pylori感染的治療首先應確定根除治療的適應證。自1999年始我國學者根據《歐洲幽門螺桿菌感染處理共識意見》先后制定了《第一次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識，海南共識(1999年)》、《桐城共識(2005年)》及2007年的《廬山共識》，《廬山共識》是目前臨床治療Hp的指南[14]。

此《共識指南》將“不明原因缺鐵性貧血”、“特發性血小板減少性紫癜”、淋巴細胞性胃炎，胃增生性息肉，M■n■trier病”、“個人強烈要求者”納入H.pylori根除適應證，擴大了H.pylori的根除范圍。

2.2H.pylori的根除方案

目前，以質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)為主的三聯7d療法仍為首選[9]，當甲硝唑耐藥率≤40%時.首先考慮PPI+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林，當克拉霉素耐藥率≤15%時，首先考慮PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑;以枸椽酸鉍雷尼替丁(RBC)為主的三聯療法(RBC+兩種抗生素)也可以作為一線治療方案。為提高H.pylori根除率，避免繼發耐藥可以將四聯療法作為一線治療方案，即PPI+RBC+克拉霉素+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑。由于H.pylori對甲硝唑和克拉霉素的耐藥[15]，而呋喃唑酮、四環素和喹諾酮類(如左氧氟沙星和莫西沙星)耐藥率低、療效相對較高，因而也可作為初次治療方案的選擇[16]，各方案均為2次/d。療程7d或10d(對于耐藥嚴重的地區，可以考慮適當延長到14d，但不要超過14d)[14]。服藥方法:PPI早晚飯前服用，抗生素飯后服用。

對于首次根除失敗的患者，可采取補救治療措施，以PPI為基礎的四聯療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選[9]，但盡量避免應用初次治療的抗生素，療程7～10d。有學者認為對于甲硝唑和克拉霉素耐藥者應用喹諾酮類藥如左氧氟沙星[17]或莫西沙星[18]作為補救治療，可取得理想的療效。對多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間(2～3個月或半年)，使細菌恢復原來的活躍狀態，以便提高下次H.pylori的根除率。

國內外學者嘗試應用10d序貫療法根除H.pylori[19]，即標準劑量PPI+阿莫西林5d，后5d為PPI+克拉霉素+替硝唑，根除率可達89%，而標準三聯療法為77%，序貫療法克服了克拉霉素的耐藥問題，前5d誘導期采用的阿莫西林不僅本身能夠殺滅H.pylori，而且還能減少患者的細菌負荷量，從而增加細菌對克拉霉素的敏感性，但10d序貫療法作用機制尚需進一步研究。

2.3H.pylori根除的標準[14]

首選非侵入性技術，在根除治療結束至少4周后進行。符合下述三項之一者可判斷H.pylori被根除:①13C或14CUBT陰性;②HpSA檢測陰性;③基于胃竇、胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。

2.4影響H.pylori根除的因素

①H.pylori耐藥性;②胃內PH值:根除H.pylori的最佳PH值應>5，并持續18h;③治療方案的選擇(時間和方法);④吸煙;⑤患者的依從性;⑥治療前是否應用過PPI。以上因素均可能影響H.pylori的根除率，因此在治療過程中避免不良因素的影響。

3小結

綜上所述，H.pylori感染的診斷方法較多，各有利弊，應根據具體情況進行選擇。診斷敏感性最好者為快速尿素酶檢測及13C或14C尿素呼氣試驗。前者為侵入性檢查，后者為非侵入性檢查，患者容易接受，臨床已經廣泛開展。細菌培養特異性最高，但所需條件及費用較高，多用于科研。糞便H.pylori抗原試驗快速、簡便、安全，其敏感性和特異性也較高，尤其適合兒童，但目前尚未在臨床廣泛應用。血清H.pylori抗體檢查和尿液H.pylori抗體試驗可用于大樣本流行病學調查。隨著內鏡技術的不斷提高，放大內鏡及智能電子分光技術有可能成為H.pylori的新的診斷方法。H.pylori的感染與很多疾病有關，因此臨床醫師應了解最新動態，掌握根除的適應證及治療方案。H.pylori的根治應選擇根除率高的方案，力爭首次根除，選用品質好的藥物，目前推薦的是PPI/RBC+兩種以上抗生素方案。另外，H.pylori的耐藥是治療效果不佳和根除治療失敗的主要原因。因此，如何提高H.pylori的根除率，防止耐藥性產生仍是目前亟待解決的問題。

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(收稿日期:2009-07-23)