膽囊結石伴膽囊穿孔\\膽囊萎縮1例

[摘要] 目的 介紹一例膽囊結石伴膽囊穿孔、膽囊萎縮病例。方法 對我科收治的膽囊結石伴膽囊穿孔且萎縮病例的病史、治療經過及術后情況進行回顧。結果 膽囊結石伴膽囊萎縮、穿孔病例少見。結論 對該病應選擇合適的手術方法，且手術時應仔細、冷靜操作。

[關鍵詞] 膽囊結石;穿孔;萎縮

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-132-02

膽囊結石是普外科一種常見疾病，自然人群患病率為5.6%，近年來各地患者尤其是農村患者發病率日益增高[1]。但是由于影像學的發展及外科治療水平的不斷進步，現在對其治愈的成功率較高。大部分患者可行腹腔鏡膽囊切除術。然而并不是所有病人都適合這種手術，特別是一些特殊病例，現將我科收治的膽囊結石伴膽囊穿孔、膽囊萎縮的病例介紹如下。

患者，女，47歲，因反復左胸部、左肩背部、腹部疼痛7年就診。入院前7年開始出現左胸部、左肩背部、腹部疼痛，且伴有頭昏、全身出汗等癥狀。開始時持續數分鐘至數小時不等，服用止痛藥癥狀可以緩解。曾按胃病治療，服口服藥，但仍發作不定，入院前一個月患者再次出現上述癥狀，服用止痛藥后癥狀無緩解，來我院進一步治療，門診以胸腹痛待查收治神經內科，治療無緩解。B超示:肝總管多發結石并肝內膽管擴張，膽囊區無顯影。會診后，以肝總管多發結石并肝內膽管擴張轉入我科，于2009年3月2日在連續硬膜外麻醉下行膽囊切除、膽總管探查術。麻醉平穩后，患者取仰臥位，常規碘酒、酒精消毒，鋪巾單。取右上腹經腹直肌切口長約8cm，依據腹壁層次切開腹壁，進腹見腹腔內粘連，正常膽囊位置未見膽囊、膽囊三角，我們從肝總管與膽總管匯合處分離出膽囊管，從膽囊管向上游離膽囊，向上分離約3cm見其與結腸肝曲粘連，松解粘連，見其底破裂，內有一約3cm×3cm結石，余為泥沙樣結石。我們斷定這長約3cm的管型物實為穿孔并萎縮的膽囊。清除里面結石，結扎膽囊動脈及膽囊管，在結扎線靠近膽囊端約0.4cm處切下膽囊。由于膽囊穿孔粘連于結腸肝曲上致結腸內瘺，于是對其進行修補。用常規方法探查膽總管和肝總管，確認無結石殘留后，分別于網膜孔處膽總管切開，結腸肝曲處放置負壓引流T管和橡皮管，確認無活動性出血后，清點器械紗布，無誤后關腹。患者安返病房。術后給予抗炎、支持、對癥等治療。約10d后拆線出院。出院后約3周來我院行T管造影，示膽道通暢，拔除T管。

討論:膽囊結石在膽道結石中約占15℅，是普外科一種常見疾病[2]。在診斷、治療上都較易。現在由于微創外科的發展，大部分醫院都實行腹腔鏡膽囊切除術。然而約有5%的病人腹腔鏡并不能完成[3]。對腹腔鏡膽囊切除病人的選擇顯得非常重要，如果患者選擇不當，不僅增加病人的痛苦，而且還會增加病人的負擔以及延長手術時間。因此對這些不適合腹腔鏡的患者，傳統的開腹手術依然是上佳的選擇[3]。無論是腹腔鏡膽囊切除還是開腹膽囊切除，首先確認并分離出膽囊三角是最重要的一步[4]。然而，在有些病例，由于解剖變異，或者炎癥粘連較重，膽囊三角往往不容易辨認或者已經破壞，給手術帶來比較大的難度。本例膽囊萎縮且穿孔后粘連于肝曲上病例非常少見，如用腹腔鏡膽囊切除很有可能無從下手，同時由于腸內瘺的形成也根本不適合腹腔鏡膽囊切除。對此患者如果按常規手術方法去做，很有可能把下腔靜脈當做膽囊切除，這是極其危險的。因此，無論是腹腔鏡膽囊切除還是開腹膽囊切除，都不能將其視為一個小手術[5]，必須特別警惕這些特殊病例，才能在手術時游刃有余，得心應手，保證手術安全地進行。

[參考文獻]

[1] 張圣道，韓天權. 膽石病的流行病學. 見:黃志強. 當代膽道外科學[M]. 上海:上海科學技術文獻出版社，1998:249-260.

[2] 吳在德，吳肇漢，安洪. 外科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2005:568-569.

[3] 石景森，任予. LC意外膽囊癌的研究現狀[C]. 第6屆全國肝膽胰脾外科新進展新技術學術年會論文匯編，2002:50-53.

[4] 裘法祖，吳階平. 黃家駟外科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2005:1262-1269.

[5] 張永杰. 膽囊結石手術治療的若干問題[J]. 中國胃腸病學，2003，8(3):18-21.

(收稿日期:2009-03-21)