子宮內膜間質肉瘤臨床病理觀察

[摘要] 目的 探討子宮內膜間質肉瘤(ESS)的組織形態(tài)學及免疫組化特點。方法 應用光鏡觀察和免疫組化標記對4例子宮原發(fā)性ESS進行回顧性分析。結果 子宮內膜間質肉瘤(ESS)可以伴有平滑肌分化1例，伴性索樣分化1例，伴有纖維樣分化等。免疫組化:CD10(4/4)、Vim(4/4)、ER(2/4)、ER(1/4)為陽性，inhibin(1/4)為陽性，其他如SMA、CK、Des、S100、LCA、CD117均為陰性。結論 ESS是一組子宮間葉源性腫瘤，可能具有多樣成分分化，確診依靠組織病理和一系列免疫組化抗體標記綜合分析，需與子宮內膜間質結節(jié)﹑平滑肌腫瘤、血管周上皮樣腫瘤、性索間質腫瘤等相鑒別。

[關鍵詞] 子宮內膜;間質腫瘤;免疫組化;鑒別診斷

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-102-02

子宮內膜間質肉瘤是少見的女性生殖道腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]。相應的良性腫瘤即子宮內膜間質結節(jié)，以往多被診斷為子宮內膜間質異位。此類腫瘤可伴發(fā)多成分分化[2，3]。我們收集4例此類腫瘤，對臨床、病理組織學分型診斷與鑒別診斷進行分析。

1材料與方法

取自2005年5月1日~2009年3月間解放軍一五○中心醫(yī)院、河南科技大學第三附屬醫(yī)院及我院經手術切除的子宮標本4例，其中診斷為低度子宮內膜間質肉瘤3例，未分化子宮內膜肉瘤1例。4例均經洛陽市病理會診中心專家確認。標本均經4%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，鏡檢。輔以免疫組化染色(Envision)，所用抗體包括CD10、SMA、Desimn、PR、ER、CD117、S100、Vimentin.CK.inhibin均購自福州邁新公司，染色過程按說明書進行，用DAB顯色。

2結果

2.1臨床資料

4例患者均為女性，年齡最小23歲，最大51歲，平均年齡34歲。主要臨床癥狀表現為不規(guī)則陰道出血、痛經、腹痛，經B超發(fā)現盆腔腫物而求治，多擬診為子宮平滑肌瘤或黏膜下息肉。

2.2病理檢查

2.2.1肉眼觀察4例ESS中2例位于黏膜下，呈息肉狀突起，直徑3~5cm，2例位于子宮肌壁間，腫物直徑5~8cm，與臨近子宮肌壁界限不清，不同程度侵入肌層。

2.2.2鏡檢3例低度ESS瘤細胞呈片狀，彌漫性似增生期子宮內膜間質細胞，呈卵圓形或梭形(封三圖7，8)，核分裂少見。腫瘤內分布螺旋小動脈，常見瘤細胞圍繞呈淤渦狀分布，間質可見玻璃樣變性、黏液變性等。腫瘤細胞伴平滑肌樣分化，伴性索樣分化。1例UES腫瘤幾乎喪失子宮內膜間質細胞分化特點。細胞異型性明顯，核分裂象>10/10HPF，伴有出血及凝固性壞死(封三圖9)，螺旋小動脈不明顯，瘤細胞彌漫浸潤生長到肌層。

2.2.3免疫表型4例CD10均為陽性(封三圖10)， 4例Vimentin為陽性，PR(2/4)陽性，ER(1/4)陽性，inhibin(1/4)陽性(封三圖11)，其他SMA(封三圖12)、Desmin、CK、S100、LCA、CD117均為陰性。

3討論

子宮內膜間質腫瘤分為:(1)子宮內膜間質結節(jié)(ESN);(2)低度惡性子宮內膜間質肉瘤(LGESS);(3)高度惡性子宮內膜間質肉瘤(HGESS)。HGESS缺乏間質細胞的特異性分化和組織形態(tài)學，因此WHO(2003版)分類不再采用HESS的名稱，而代之以未分化子宮內膜肉瘤(UES)。本組4例均為間質肉瘤，3例為低度惡性子宮內膜間質肉瘤，1例為未分化子宮內膜肉瘤。

ESN及其鑒別:ESN是鏡界清楚的良性病變，大體上多呈結節(jié)狀，切面淡黃色或棕色、灰白色，質地較細膩。鏡下形態(tài)相似于增生期的子宮內膜間質細胞，其間可見較多均勻分布的小血管，似子宮內膜螺旋小動脈，部分腫瘤可見泡沫樣細胞或膽固醇結晶。ESN區(qū)別于LGESS的特點不在于核分裂的多少和有無壞死，而在于其生長方式。只有當間質細胞呈不規(guī)則、鋸齒狀或舌狀突入鄰近子宮平滑肌束時才被視為浸潤灶(圖1，2)。ESN通常是膨脹生長，邊界光滑，呈推擠性而非浸潤狀。盡管是灶性邊緣不規(guī)則，甚至是指狀或舌狀突向周圍腫瘤，但一般不超過腫瘤邊緣3mm(無論是寬度還是深度)。LGESS則是浸潤性生長，其浸潤性至少超過腫瘤3mm，可有血管淋巴管浸潤或遠處轉移。2005年Kim等報道了1例子宮內膜間質腫瘤，其微浸潤不超過腫瘤邊緣3mm，但已有遠處轉移[1]。子宮內膜間質結節(jié)和低度惡性子宮內膜間質肉瘤診斷與鑒別診斷問題，還需更多的病例及文獻資料進行研究與探討。

未分化子宮內膜肉瘤，屬于高度侵襲性的惡性腫瘤，缺乏間質細胞的特異性分化和組織學特點，又稱為未分化子宮肉瘤。本組僅1例，大體為息肉狀壞死出血明顯，鏡下細胞體積大，并具有顯著異型性，伴有凝固性壞死。沒有LGESS典型的細胞形態(tài)和間質血管排列的特點，核分裂多見，并見病理性核分裂象(圖3)。該腫瘤惡性程度高，預后差。CD10已被證明是子宮內膜間質腫瘤細胞比較特異的指標，但越來越多的研究表明:大約50%富于細胞平滑肌瘤和幾乎所有的平滑肌肉瘤表達CD10。因此在臨床病理工作中，應采用包括CD10，結蛋白、肌動蛋白、h-caldesmn﹑α-抑制素、CD99等在內的一系列抗體，并結合臨床及病理形態(tài)進行診斷，而不能僅僅依賴某一個或兩個標記物的染色結果得出結論[3，4]。

本組資料有1例inhibin陽性，提示子宮內膜間質肉瘤可能伴有性索樣分化，這與當前文獻資料相符[2]。未分化子宮內膜肉瘤由于缺乏間質細胞的特異性分化和組織學特征，因此免疫組化標記與一般子宮內膜間質肉瘤不同，最近國內外報道催產素受體(oxytocm recpter，OTR)及組蛋白去乙酰化酶8(HDAc8)是鑒別子宮內膜間質腫瘤及子宮平滑肌腫瘤較好的指標，這兩種標記物在富于細胞平滑肌瘤、平滑肌肉瘤均有極高的表達。而在子宮內膜間質肉瘤均不表達，從而較好地鑒別子宮內膜間質肉瘤及平滑肌腫瘤[1，3]。子宮內膜間質肉瘤還需與其他腫瘤進行鑒別，如血管周上皮樣腫瘤、子宮性索腫瘤、胃腸道間質瘤等。血管周上皮樣腫瘤表達HMB45、melan-A等，inhibin在子宮性索腫瘤表達，CD117在胃腸道間質瘤中表達，子宮內膜間質肉瘤不表達上述該項等。

低度惡性子宮內膜間質肉瘤3年內平均有30%~50%的高復發(fā)率，但這種復發(fā)生長緩慢，可以通過孕激素治療和控制。該患者長期生存期約90%以上[5]。未分化子宮內膜肉瘤預后差，2年內死亡率高達30%。

[參考文獻]

[1] 黃文濤，楊文濤. 子宮內膜間質腫瘤病理學進展[J]. 中華病理學雜志，2006，35(12):752-754.

[2] 唐濤，范郎娣，郭東靜，等. 子宮內膜間質腫瘤臨床病理分析[J]. 診斷病理學雜志，2004，11(3):150-153.

[3] 李勝水，范郎娣. 子宮內膜間質腫瘤研究進展[J]. 國外醫(yī)學:婦產科學分冊，2006，33(6):424-427.

[4] 顧蕓，張新華，群立，等. 子宮內膜間質腫瘤35例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2008，24(2):166-169.

[5] 周庚寅，劉鴻淇，張慶慧. 腫瘤組織病理診斷[M]. 濟南:山東科學技術出版社，2001:392-393.

(收稿日期:2009-05-31)