鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作技巧

[摘要] 目的 探討股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的操作技巧。方法 采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)，轉(zhuǎn)子下小切口入路，閉合復(fù)位骨折，安放股骨近端鎖定鋼板，注意近端3根鎖釘?shù)陌卜糯涡颉⒙葆旈L(zhǎng)度、方向和最大偏移范圍，確保3枚螺釘位于股骨頸內(nèi)，發(fā)揮螺釘和鋼板的鎖扣作用。結(jié)果 術(shù)后28例獲得隨訪，平均8個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Sander標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為96.43%。結(jié)論 選擇股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種較好的內(nèi)固定方法，只要掌握正確的手術(shù)方法和操作技巧，其固定可靠，抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，內(nèi)固定失敗機(jī)會(huì)少，臨床效果良好。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間;骨折;鎖定技巧

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-46-02

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年患者，國(guó)內(nèi)外目前有多種內(nèi)固定方式可以選擇[1]，如動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(如PFN)。股骨近端鎖定鋼板是一種新型內(nèi)固定材料，自2005年10月～2008年10月，筆者采用鎖定加壓鋼板閉合復(fù)位治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，積累了一些手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組28例中，男16例，女12例;年齡38～82歲，平均年齡65.2歲，受傷原因:跌倒傷18例，車禍傷7例，高處墜落傷2例，重物壓傷1例。均為閉合傷。本組采用Seinsheimer分型[2]:ⅢA型10例，ⅢB型5例，Ⅳ型13例。

1.2治療方法

患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引，或皮牽引3～9d，重量5kg，同時(shí)完成相關(guān)的術(shù)前檢查，治療內(nèi)科合并疾病。患者取仰臥位，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉。于手術(shù)牽引床上先行骨折手法復(fù)位，C型臂透視骨折位置滿意后，牽引床維持牽引。取外側(cè)切口從大轉(zhuǎn)子向下縱行長(zhǎng)約6cm，僅暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下。選擇合適長(zhǎng)度鋼板，以確保骨折遠(yuǎn)端能有3枚螺釘固定。將鋼板安置于股骨大轉(zhuǎn)子處，近端扣于大轉(zhuǎn)子上，并使鋼板遠(yuǎn)近兩端與股骨相服帖，先以一枚短皮質(zhì)骨螺釘通過(guò)滑動(dòng)加壓孔將鋼板固定在股骨外側(cè)，此后可以通過(guò)滑動(dòng)加壓孔小幅的上下移動(dòng)鋼板，先選3枚轉(zhuǎn)子部主鎖釘中遠(yuǎn)側(cè)端一孔，安置鎖定套筒，打入一枚引導(dǎo)針，正位透視使該引導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)緊貼股骨頸下緣皮質(zhì)，側(cè)位透視該螺釘位于正中，然后將近端兩釘孔打入引導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)3枚導(dǎo)針均位于股骨頸區(qū)域內(nèi)，此時(shí)需先逐一將3枚導(dǎo)針以鎖定螺釘替換，再行安置遠(yuǎn)端其他螺釘，沖洗創(chuàng)口逐層縫合。

1.3術(shù)后處理

患者術(shù)后2d進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，術(shù)后逐步墊高膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌的功能鍛煉，并可半臥位坐起，術(shù)后2個(gè)月逐步負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組28例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，平均8個(gè)月。骨折愈合時(shí)間9～16周，平均l1.8周，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Sander標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)20例，良7例，差1例，優(yōu)良率為96.43%。

3討論

鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)目前越來(lái)越多地應(yīng)用于四肢干骺端骨折，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者，在國(guó)外也在用于股骨近端骨折的治療[4]。近幾年國(guó)產(chǎn)股骨近端鎖定鋼板，多數(shù)應(yīng)用于轉(zhuǎn)子下骨折，而在轉(zhuǎn)子間的使用文獻(xiàn)報(bào)道較少。

我們?cè)谂R床中利用鎖定鋼板的多釘鎖定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的特點(diǎn)，也嘗試將其應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折病例，達(dá)到了良好的效果，避免了髖動(dòng)力加壓螺釘(DHS)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)常出現(xiàn)頸部切割的弊端。但由于我們均采用骨折端不暴露、閉合手法固定的方式，因此在操作中積累了一些手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，總結(jié)如下。

(1)如何將3枚近端主釘全部穿行于股骨頸內(nèi)?在實(shí)際操作過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)3枚主釘中的1枚穿出頸部。這與股骨頸的自身形態(tài)有關(guān)，陸晴友[5]統(tǒng)計(jì)82位中國(guó)南方正常人群，股骨頸的前后徑為(25.24±3.23)mm和(13.56~38.54)mm，上下徑為(34.5±2.32)mm和(28.36~42.55mm)，這與股骨頸橢圓形形狀相符，而對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人群，其股骨頸的橫截面還要低于正常人群[6]。而經(jīng)我們測(cè)量，鎖定鋼板的近端主釘前后徑為14mm，上下徑25mm，因此要將3枚主釘全部在股骨頸內(nèi)穿過(guò)則對(duì)打釘準(zhǔn)確操作提出了更高的要求，術(shù)中三主釘?shù)奈恢茫挥休^小的區(qū)域可以操作(如圖1虛線區(qū)域)，只有直徑1cm左右移動(dòng)范圍，超出范圍就會(huì)有一枚螺釘中途穿出股骨頸，因此標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位透視，以及螺釘固定的技巧顯得尤為重要。另一方面，進(jìn)針前復(fù)位要求恢復(fù)正常的前傾角和頸干角，并且術(shù)中由牽引床維持牽引復(fù)位，因?yàn)檗D(zhuǎn)子間骨折鋼板安放在骨折的遠(yuǎn)端，骨折處前后成角，都可導(dǎo)致3枚主釘中途穿出股骨頸部。鎖定鋼板自身帶有15°的前傾角，安置鋼板時(shí)直接放置于股骨外側(cè)(如圖2)，而不能像DHS一樣偏后外放置。

(2)打釘次序問(wèn)題。首先3根引導(dǎo)針中先打緊貼股骨頸下緣的一根，緊貼股骨頸下緣穿行，給上兩根導(dǎo)針留下空間，又增加了把持力，最后3枚主釘呈品字結(jié)構(gòu)置入股骨頸內(nèi)形成牢固固定。其次，當(dāng)導(dǎo)針透視位置合適后，即刻逐一更換鎖定螺釘。假如當(dāng)3枚導(dǎo)針鉆入后，先行固定骨折遠(yuǎn)端股骨上螺釘，則常引起近端3枚導(dǎo)針位置偏移，直接導(dǎo)致后來(lái)的近端3枚鎖定螺釘擰入時(shí)偏斜出原始導(dǎo)針軌跡。

(3)全部采用鎖定方式固定，避免骨折處由于拉力螺釘?shù)那藙?dòng)作用使骨折處產(chǎn)生分離趨勢(shì);骨折最遠(yuǎn)端一枚鎖定螺釘需要打穿雙側(cè)皮質(zhì)，這樣能提供高出約50%的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度[7]，同時(shí)，我們希望鋼板和骨皮質(zhì)最好小于2mm的距離，這樣能有效提高內(nèi)固定的強(qiáng)度[8]。

(4)主釘?shù)拈L(zhǎng)度:對(duì)于DHS，主釘頂端與股骨頭關(guān)節(jié)面之間距離與牢固度成正相關(guān)[9]，因此我們有理由相信LCP同樣需要盡量貼近股骨頭表面，我們一般主釘長(zhǎng)度選擇距離關(guān)節(jié)面1mm以內(nèi)。

目前對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折的固定方式多種多樣，即使在國(guó)外，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)生對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式也成不同意見(jiàn)[10]。股骨近端鎖定鋼板是一種微創(chuàng)鋼板，遵循了BO原則，它不與骨面完全接觸，減少了對(duì)骨界面的應(yīng)力作用，從而保持了骨膜血運(yùn);螺釘與鋼板扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，可對(duì)骨折進(jìn)行有效支撐，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能;成角穩(wěn)定型螺釘較傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘具有更好的錨力作用，抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，減少了內(nèi)固定失敗的發(fā)生。

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(收稿日期:2009-03-23)