預(yù)防腦出血患者墜積性肺炎的干預(yù)護理

[摘要] 目的 探討腦出血長期臥床患者墜積性肺炎的預(yù)防性護理。方法 將50例腦出血臥床患者隨機分為預(yù)防組和對照組各25例。對照組患者行常規(guī)護理;預(yù)防組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用體位引流、翻身拍背、吸痰、濕化氣道、清潔空氣、正確留置胃管鼻飼飲食、防止誤吸及吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練等預(yù)防性護理方法。結(jié)果 墜積性肺炎發(fā)生率預(yù)防組為8%，對照組為36%，兩組比較，差異有顯著性(χ2=4.45，P<0.05)。結(jié)論 預(yù)防性護理可基本控制墜積性肺炎的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 長期臥床;腦出血;墜積性肺炎

[中圖分類號] R743.34;R563.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-81-02

墜積性肺炎是腦出血患者長期臥床而引起的較常見臨床并發(fā)癥，危害較大，是導(dǎo)致腦出血患者死亡的主要原因之一。針對這一情況，我科對2006年7月~2008年4月50例急性腦出血患者進行預(yù)防墜積性肺炎的早期護理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

本組50例經(jīng)頭顱CT確診為急性腦出血病人中，男37例，女l3例，年齡44～79歲，平均年齡75.11歲。入院評估結(jié)果為:意識清楚6例，嗜睡11例，模糊l5例，昏迷l8例，37例伴吞咽障礙，所有病人均有癱瘓，癱瘓肢體肌力0～3級;其中2例有頭痛嘔吐史，36例不能自主進食。隨機分為預(yù)防組與對照組各25例。預(yù)防組男18例，女7例，年齡49～79歲，平均74.41歲;對照組男19例，女6例，年齡44～77歲，平均73.32歲。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般情況差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1一般護理方法

住院期間對照組常規(guī)實施臥床患者基礎(chǔ)護理;預(yù)防組在此基礎(chǔ)上采用預(yù)防性護理。

2.1.1體位引流護士將患者床頭搖高30°～50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。體位引流有時比應(yīng)用抗生素重要。

2.1.2翻身拍背由于患者長期臥床，久病體弱，咳嗽無力，應(yīng)每2～3小時翻身1次，每日拍背3～4次。翻身時避免推、拉，防止皮膚擦傷，必要時在骨隆突處墊氣圈或棉圈。通過翻身改變患者體位，因重力作用發(fā)生改變，促使分泌物移動，使通氣/灌注改善，增加氧運輸[1]。拍背的方法是:患者取側(cè)臥位或坐位時，護士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。通過拍背，使支氣管、細支氣管內(nèi)痰液因振動而產(chǎn)生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出[2]。

2.1.3吸痰患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵。吸痰的順序是:先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒。吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附著在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插而損傷氣道黏膜，每次吸痰不超過10s，最多連續(xù)不超過2次。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管1次1換。

2.1.4濕化氣道痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥。以上藥液經(jīng)過超聲發(fā)生器薄膜的高頻振蕩，使液體成為細微霧滴，藥液隨患者吸氣到達終末支氣管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進排痰的作用。

2.1.5清潔空氣患者長期臥床及大小便失禁是病房空氣污染的重要原因。一般每天自然通風(fēng)2～3次，每次20～30min。每天用1∶200的84消毒液擦地兩次，每日用1∶200的84消毒液擦拭桌子，一桌一抹布。冬天限制人員出入。晨間護理時必須濕式掃床。

2.1.6保暖給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，進行治療時，盡量少暴露，因為寒冷可使患者氣管血管收縮，黏膜上皮抵抗力下降，細菌容易侵入呼吸器官。因此，應(yīng)注意保暖，病室溫度保持在20℃～24℃。

2.1.7非語言交流的作用患者由于生理及病理生理原因，導(dǎo)致不同程度的語言溝通障礙。護患交流只能通過眼神、表情、動作或空間距離來進行。護士用平靜、肯定的目光注視患者，鼓勵其樹立信心;護士面帶親切、真誠的微笑容易得到患者的好感與信任;觸摸可以表示護士對患者的關(guān)注和安慰，也是患者情感的需要[3]。故應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，恰當(dāng)運用非語言交流優(yōu)勢。做好心理護理，使患者心情愉快，思想放松，能改善全身血液循環(huán)和提高免疫力，促進其早日康復(fù)。

2.2預(yù)防誤吸的方法

2.2.1正確喂食患者入院30min內(nèi)，進行飲水試驗:病人取半臥位，將30 mL 30℃溫水以常速喝完判斷結(jié)果。1次喝完無嗆咳為吞咽功能I級;分2次以上喝完無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級;1次喝完但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級;分2次喝完且嗆咳者為吞咽功能Ⅳ級;不能全部喝完，咳嗽明顯者為吞咽功能V級。吞咽功能I級或Ⅱ級者診斷為“低誤吸危險”，吞咽功能Ⅲ-Ⅳ級者為吞咽障礙，診斷為“高度誤吸危險。”高度誤吸危險者統(tǒng)一插入12G硅膠帶帽鼻胃管，并將插入胃內(nèi)的長度延長15cm，加固固定于鼻翼一側(cè)，預(yù)防胃逆蠕動使胃管脫出。每例間歇(70mL/h)滴人營養(yǎng)乳劑500～1000mL，滴人過程中保持食物溫度37℃。注意體位采取半臥位，注食30min后再采取平臥或側(cè)臥位，口腔護理早晚各1次，所有病人在病情穩(wěn)定后由護士指導(dǎo)其早期訓(xùn)練肢體功能，3次/d，5～10min/次;同時訓(xùn)練鼓腮，嗑牙動作200～300次/d，分3～4次完成;深呼吸咳嗽訓(xùn)練3次/d，1～2min/次，病情好轉(zhuǎn)后，撥除胃管，在嚴密監(jiān)護下喂食或指導(dǎo)其自主攝取糊狀食物，控制一口量為平時的1/2，減慢進食速度。具體要求:每一口必須充分咀嚼待口腔內(nèi)食物咽下后再吃下一口，確保口腔內(nèi)無殘余食物，每餐用完后用溫開水嗽口3～4次，含漱90s/次，防止食物潴留而造成誤吸。

2.2.2吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防誤吸有積極作用。A攝食前的訓(xùn)練:①咽部冷刺激與吞咽訓(xùn)練，3次/d，用棉棒蘸水放在前腭弓部，左右交替摩擦5～8次，然后囑咐患者做空吞咽動作。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受器，具有促進吞咽作用，冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。②加強口腔肌群的運動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做開閉頜關(guān)節(jié)5～10次，然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再進行笑和吹氣動作訓(xùn)練，每一訓(xùn)練要指導(dǎo)患者保持唇的位置幾秒鐘，然后復(fù)原，反復(fù)做10次。B攝食訓(xùn)練:腦出血吞咽障礙者進行攝食前訓(xùn)練后，經(jīng)過調(diào)整姿勢和改變食物形態(tài)能咽下食物者就可以開始攝食訓(xùn)練。①攝食的體位:能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位，頸輕度向前屈曲，這種體位可以達到最大的氣道保護。不能坐者一般采取軀干30°仰臥位頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結(jié)束后抬高床頭30°～40°，保持30min，防止食物反流。②食物形態(tài)的選擇應(yīng)根據(jù)患者吞咽程度選取。原則先易后難。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液狀食物易誤吸。進食程序是先進食糜爛食物或糊狀食物，吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物，如粥，最后改為進食普通食物和液體食物。

3結(jié)果

預(yù)防組發(fā)生墜積性肺炎2例，發(fā)生率為8%(2/25);對照組發(fā)生9例，發(fā)生率為36%(9/25)，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.45，P<0.05)。

4討論

在患者所患的肺炎中，墜積性肺炎占有相當(dāng)大的比例。發(fā)生的主要原因是:腦出血病人多伴有昏迷、肢體功能障礙及吞咽障礙，病人臥床治療時間長，肺活動受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，再加上吞咽障礙易誤吸，極易發(fā)生肺部感染，而引起發(fā)熱、呼吸困難、肺通氣和肺換氣功能障礙，進一步加重腦缺氧，不利于腦功能的恢復(fù)。針對這些易發(fā)因素或病理生理改變，予以體位引流、翻身拍背、濕化氣道、吸痰、清潔空氣、正確留置胃管鼻飼飲食防止誤吸及吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)性護理措施，對穩(wěn)定患者情緒、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢有重要作用。早期有效的預(yù)見性護理措施是預(yù)防腦出血病人墜積性肺炎的有效手段之一，可縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高生存率，對提高患者的生存質(zhì)量有重要的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 陳苗英. 術(shù)后并發(fā)肺炎的原因分析與護理[J]. 護士進修雜志，2001， 16(5):355.

[2] 邵學(xué)芳. 肺部叩打療法的改進[J]. 護士進修雜志，2001，16(3):238.

[3] 孔俊彩，張小冬，江萍. 重癥肌無力危象患者使用呼吸機輔助呼吸期的護理[J]. 護士進修雜志，2001，16(3):304.

(收稿日期:2009-05-05)