左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 觀察小劑量左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果。方法 我院自2006年1月～2008年10月收入的椎管內(nèi)麻醉下行老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)110例，隨機(jī)分為兩組:舒芬太尼組，左旋布比卡因5mg加舒芬太尼25μg與10%葡萄糖水配成2.5mL溶液，55例;對照組，左旋布比卡因7.5mg與10%葡萄糖水配成2.5mL溶液，55例。用改良Bromage評分法判斷運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度，記錄患者運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間，并觀察患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組相比，舒芬太尼組起效時間明顯縮短(P<0.05)，持續(xù)時間顯著低于對照組(P<0.05)，兩組Bromage分級無明顯差異(P>0.05)。舒芬太尼組術(shù)后惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)和低血壓的發(fā)生率顯著少于對照組(P<0.05)。結(jié)論 小劑量左旋布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有起效快，維持時間長的優(yōu)點(diǎn)，可以滿足手術(shù)的麻醉需求，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 左旋布比卡因;舒芬太尼;椎管內(nèi)麻醉

[中圖分類號] R614.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-15-03

椎管內(nèi)麻醉具有降低全麻后肺不張、肺感染和低氧血癥等發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，因此老年人行下肢(髖關(guān)節(jié)置換術(shù))手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉。但老年人腰麻后低血壓的發(fā)生率較高，而采用局麻藥復(fù)合小劑量阿片藥可以通過減少局麻藥劑量而降低血壓的發(fā)生[1-2]。本研究擬觀察小劑量左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者110例，ASA I～I(xiàn)I級，無心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無長期服用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥病史，無藥物過敏史。年齡57～79歲。體重54～81kg。男64例，女46例。身高152.8～170.6cm。隨機(jī)分為對照組55例和舒芬太尼組55例。

1.2麻醉方法

兩組患者均未術(shù)前用藥，入室后監(jiān)測血壓、心電圖、心率和脈搏氧血飽和度，同時鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，乳酸鈉林格氏液8mL/(kg·h)靜脈輸注。采用雙點(diǎn)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯法，于T12～L1椎間隙行硬膜外腔穿刺置入硬膜外導(dǎo)管備用，兩組均于L3-4椎間隙行針內(nèi)針法(江蘇省華星醫(yī)療器械有限公司)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，對照組緩慢注入左旋布比卡因(耐樂品，Astra Zenega，瑞典)7.5mg與10%葡萄糖水配成的混合液2.5mL，舒芬太尼組注入左旋布比卡因5mg加舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼，Sufentenil，德國)25μg與10%葡萄糖水配成2.5mL的混合溶液，均于30s內(nèi)注完。較長時間的手術(shù)在患者主訴切口痛時，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2～5mL(具體劑量視年齡大小、體質(zhì)狀況和當(dāng)時的血壓狀態(tài)給予)。

1.3觀察項目

平臥后每2min用針刺法測定感覺平面，并記錄:注藥后至感覺阻滯平面達(dá)T10的時間，記為起效時間;感覺阻滯達(dá)到最高平面及所用的時間;從給藥開始到傷口出現(xiàn)疼痛的時間，記為感覺阻滯持續(xù)時間。用改良Bromage評分法判斷運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度，記錄患者運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間和持續(xù)時間，同時觀察患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓等不良反應(yīng)。

Bromage評分[3]:0分為無運(yùn)動阻滯，1分為不能屈曲髖關(guān)節(jié)，2分為不能屈曲膝關(guān)節(jié)，3分為不能屈曲踝關(guān)節(jié)，4分為不能動腳趾。注藥后每5min記錄一次血壓、心率和脈搏血氧飽和度，收縮壓<95mmHg或平均動脈壓下降基礎(chǔ)值的20%，即為低血壓，每3min靜脈推注麻黃素6mg，直至血壓恢復(fù)正常。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料情況比較

兩組患者的年齡、體重、身高、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組感覺阻滯情況比較

與對照組比較，舒芬太尼組感覺阻滯起效時間縮短，持續(xù)時間延長，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組Bromage評分無明顯差別(P>0.05)。見表2。

2.3不良反應(yīng)的比較

舒芬太尼組術(shù)后2例(3.6%)發(fā)生惡心、嘔吐，無一例患者發(fā)生寒戰(zhàn)和低血壓。與對照組相比，舒芬太尼組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)和低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3討論

隨著人口呈老齡化情況的加重，老年人手術(shù)的數(shù)量日益增加，手術(shù)范圍也逐漸擴(kuò)大[4]。而老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更常見手術(shù)之一，因椎管內(nèi)麻醉具有降低全麻后肺不張、肺感染、低氧血癥、深靜脈血栓的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，所以老年人行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉。腰-硬聯(lián)合麻醉則結(jié)合了腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，通過小量、分次用藥，具有起效快、效果確切、藥物用量小、可延長麻醉時間，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。王建生[5]曾報道腰-硬聯(lián)合麻醉用于102歲高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換獲得成功的經(jīng)驗，腰-硬聯(lián)合麻醉對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉作用起效迅速，手術(shù)區(qū)域肌松完善，手術(shù)視野暴露清楚，手術(shù)操作輕松，因此應(yīng)用于老年人雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全有效的。但老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生率較高，特別是合并心血管疾病的老年人低血壓可增加心肌缺血的危險及冠脈疾病的發(fā)病率。有研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔復(fù)合阿片類藥可增強(qiáng)治療劑量以下局麻藥的麻醉效果，減少局麻藥的用量，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[6]。

局麻藥物和嗎啡類藥物在脊髓水平有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，且小劑量局麻藥物與嗎啡類藥物復(fù)合脊髓麻醉可減少局麻藥物對交感神經(jīng)的抑制，顯著的降低低血壓的發(fā)生。而本文研究的左旋布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，為布比卡因的左旋鏡像體，對機(jī)體的毒性低于布比卡因。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，是μ阿片受體高選擇性的激動劑，與芬太尼作用于同一受體亞型，其作用特點(diǎn)為起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小等。通過小劑量左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，研究顯示，舒芬太尼組起效時間為(1.6±1.4)min，與對照組(3.8±2.0)min相比明顯降低(P<0.05)，而舒芬太尼組持續(xù)時間(171±26)min與對照組(98±18)min相比顯著延長(P<0.05)。Karamaz等[7]的研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼復(fù)合小劑量局麻藥可提供完善的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，增加感覺阻滯作用時間，增加擴(kuò)散節(jié)段而不影響運(yùn)動功能。這與本研究結(jié)果相一致。通過改良Bromage評分判斷運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度，結(jié)果對照組和舒芬太尼組無明顯差別，說明兩組神經(jīng)阻滯效果是相當(dāng)?shù)摹Ｍㄟ^對術(shù)后不良反應(yīng)的比較，舒芬太尼組術(shù)后2例(3.6%)發(fā)生惡心、嘔吐，無一例患者發(fā)生寒戰(zhàn)和低血壓。與對照組相比，舒芬太尼組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)和低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。Ben-David等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)靜下應(yīng)用小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼脊髓麻醉能維持較穩(wěn)定的血壓，較少使用麻黃堿。本組以及我們以前的觀察顯示這種脊髓麻醉在保持意識清楚的情況下沒有出現(xiàn)低血壓。因兩組術(shù)中應(yīng)用布比卡因的劑量均較小，而鞘內(nèi)復(fù)合阿片藥只增加感覺阻滯不影響交感神經(jīng)阻滯的程度，因此鞘內(nèi)復(fù)合舒芬太尼，低血壓發(fā)生率較少，血液動力學(xué)較平穩(wěn)。有研究認(rèn)為[9]，鞘內(nèi)阿片藥通過抑制感受傷害性傳入通道的突觸傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在脊髓水平阿片藥與局麻藥的協(xié)同作用可增強(qiáng)低劑量局麻藥對傷害性傳入的阻滯，從而產(chǎn)生良好的感覺阻滯。

本組所觀察到脊髓麻醉一般維持時間約3h左右開始消退，與對照組相比持續(xù)時間明顯延長，這尤其適用于體質(zhì)差、危重的老年患者麻醉維持時間較長，且手術(shù)開始不需要輔助硬膜外麻醉。本文的病例所有的手術(shù)切口都在T10以下，少數(shù)麻醉平面不能滿足手術(shù)切口鎮(zhèn)痛要求，需硬膜外少量的用藥以提高麻醉平面。但這種方法可能因為加強(qiáng)了對交感神經(jīng)的抑制作用而產(chǎn)生低血壓，特別是輔助咪唑安定患者意識喪失后更易產(chǎn)生低血壓。由于硬膜外輔助的藥物量少，低血壓程度輕，少量的麻黃堿即可糾正。對于腰麻減弱后硬膜外輔助少量藥物，可延長作用時間，且沒有觀察到低血壓。

總之，小劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼脊髓麻醉必要時聯(lián)合少量硬膜外麻醉作為補(bǔ)充，是老年人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中較安全的麻醉方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏闖，唐延先. 小劑量左旋布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(7):448-450.

[2] 梁偉. 小劑量左旋布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國實用醫(yī)學(xué)，2008，3(26):40-41.

[3] 李明川，王俊科，王琨鵬，等. 0.75%左旋布比卡因與0.75%布比卡因用于硬膜外麻醉的臨床比較[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33(6):565 -566.

[4] 杭燕南，莊新良. 當(dāng)代麻醉學(xué)[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:818-828.

[5] 王建生. 腰-硬聯(lián)合麻醉用于102歲高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，7(17):476.

[6] Rasooli S，Moslemi F，Parish M，et al. Spinal anesthesia with minidose bupivacaine-fentanyl for cesarean section in preeclamptic parturients[J]. Saudi Med J，2008，29(3):460-462.

[7] Kararmaz A，Kaya S，Turhanoglu S，et al. Low-dose bupivacaine- fentanyl spinal anaesthesia for teansurethral prostatectomy[J]. Anaesthesia，2003， 58(6):526-530.

[8] BenDavid B，F(xiàn)rankel R，Arzumonov T，et a1. Minidose bupivacaine- fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J]. Anesthesiology，2000，92(1):6-10.

[9] 胡祖榮，曹培如，佘守章，等. 鞘內(nèi)不同劑量舒芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的作用[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(6):338-340.

(收稿日期:2009-03-20)