以腹痛為首發癥狀的支原體肺炎臨床分析

[摘要] 目的 探討腹痛可作為支原體肺炎的首發癥狀之一，同時探討支原體肺炎臨床特點、診斷及治療。方法 通過對我院1995～2008年收治的7例以腹痛為首發癥狀的支原體肺炎患者的臨床情況進行綜合分析。結果(1)患者的臨床表現為腹痛、發熱、咳嗽、咳痰;(2)胸片后期提示大片邊緣模糊的斑塊狀陰影;(3)血清支原體IgM抗體陽性，咽拭子MP-PCR陽性;(4)頭孢類抗生素治療無效，對大環內酯類抗生素敏感效果顯著;(5)患者痊愈出院。結論 肺炎特別是肺下葉炎癥，若炎癥刺激膈肌可出現下腹部疼痛，癥狀似急腹癥，容易造成誤診。首診醫師應放寬思路，以免誤入歧途，對以腹痛為突出癥狀的患者，在用急腹癥不能解釋時應考慮胸部疾患。

[關鍵詞] 腹痛; 支原體肺炎; 首發癥狀

[中圖分類號] R441.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-147-02

支原體肺炎是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥，其全年均有發病，但以冬季為多，該病主要通過飛沫傳播，流行病學統計，在一般人群中支原體肺炎約占肺炎的20%，而在密集人群中約占50%[1]，該病通常起病緩，癥狀主要為咽痛、乏力、發熱、陣發性刺激性嗆咳等呼吸道癥狀，但筆者從1995～2008年在工作中遇到的以腹痛為首發癥狀的支原體肺炎7例，頗似急腹癥，險被誤診，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

7例患者中男性4例，女性3例，年齡12～25歲，均以腹痛為首發癥狀就醫。7例患者既往均體健。

1.2 臨床表現

腹痛7例，1例右下腹痛，3例臍周痛，3例彌漫性腹痛。7位患者均有發熱，體溫(37.6～39.4℃)。病初咳嗽咳痰3例，疾病后期均有陣發性刺激性嗆咳。惡心、嘔吐4例。胸悶4例。胸部早期均無異常體征。

1.3 實驗室檢查

血白細胞正常4例，升高3例(11×109/L～13×109/L)，中性粒細胞升高4例。首診X線胸片:3例未做，其余4例，3例肺紋理粗亂，1例正常。后復查胸片7例均呈現多種形態的浸潤影，呈階段分布，4例在肺下葉，1例在肺門附近。后補查血清支原體IgM抗體7例均陽性。

1.4 典型病例

患者，男，12歲，因上腹部劇痛2h入院，患者2h前無明顯誘因突發上腹部疼痛，疼痛劇烈持續不緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，患者既往體健，近一周來自覺頭痛、乏力、咽痛、食欲不振，否認不潔飲食史。

入院查體:T 37.7℃，P 82次/min，R 18次/min，發育正常，營養中等，自由體位，急性面容，神志清，精神差。咽紅，雙扁桃體Ⅱ度腫大，胸廓對稱，呼吸運動兩側對稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區未聞雜音，腹平軟，臍周壓痛明顯，無反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。

輔助檢查:WBC 8.9×109/L，N 80%，大小便常規正常，血尿淀粉酶正常，心電圖正常;B超:肝、膽、胰、脾、腎未見異常;胸片:心、肺未見異常;腹平片:未見異常。

入院診斷:(1)急性扁桃體炎;(2)腹痛待查(急性腸痙攣?)。

治療:入院后給予解痙、止痛、退熱等對癥處理，靜脈滴注頭孢哌酮及支持療法，體溫仍持續在37.9℃，腹痛為減輕，并有陣發性加劇，考慮為胃腸痙攣，給予654-2肌注，并胃腸減壓、肥皂水灌腸，腹痛仍無明顯緩解，請外科會診，除外闌尾炎、腸梗阻。行消化道鋇餐造影未見異常。于病程第3天患者出現陣發性干咳，咳嗽劇烈，伴有少量膿痰，體溫仍持續未退，腹痛不緩解，復查胸片:左肺下葉邊緣模糊的斑片狀陰影。咽拭子MP-PCR陽性。肺炎支原體抗體陽性[2]。確診為支原體肺炎。改變治療方案:停用頭孢哌酮，改用阿奇霉素靜點，患者癥狀明顯改善，兩周后痊愈。

2 結果

診斷治療經過:7例患者首診均以急腹癥考慮，1例右下腹痛病人同時伴有血象增高，考慮為急性闌尾炎，經抗炎治療癥狀不緩解，轉送外科手術，在術前常規檢查胸片時發現肺部陰影，后確診為支原體肺炎。2例考慮急性腸痙攣，4例考慮為急性胃腸炎，經頭孢類抗生素治療無效，后隨病情發展陸續出現呼吸道癥狀，補做和復查胸片及支原體抗體后最終確診，改變抗生素類型，使用大環內酯類抗生素，患者痊愈。

3 討論

支原體肺炎是一種常見的呼吸道疾病，其臨床癥狀變化多端，在兒童和青少年發病率較高，起病緩慢，以持續性發熱伴刺激性咳嗽為臨床表現[3]，可在整個病程中無任何陽性體征，即胸部檢查與肺部病變程度不相稱。其病理基礎為化膿性細支氣管炎，繼而發生間質性肺炎。周圍白細胞可正常或增多。X線早期可正常，隨著病情發展可顯示肺部多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見[4]。根據支原體的微生物學特性，凡能阻礙微生物細胞壁合成的抗生素如頭孢類、青霉素類等對支原體無效，因此治療支原體感染應選用抑制蛋白質合成的抗生素，如大環內酯類。阿奇霉素作為第二代大環內酯類抗生素，其作用機制是通過阻礙細菌轉肽過程，從而抑制細菌蛋白質的合成，達到抑菌的作用，其療效顯著[5]，療程10～14d，現已在臨床上廣泛應用。7例患者早期均應用抗生素，卻治療無效就是上述道理。本組的病例特點:①7例均為青壯年;②以腹痛為首發癥狀，同時伴有發熱;③早期胸部無陽性體征;④初診行X線檢查者均無明顯異常，由于以腹痛就診，3例患者忽略胸片檢查;⑤7例患者早期均應用頭孢類抗生素，都效果不佳。診斷上均先以急腹癥考慮，險些誤診。本組病例都以腹痛為首發癥狀，在臨床上較少見，很容易使醫生的診斷思路局限于消化系統疾病，在診斷和治療時通常會先入為主，易造成誤診;后因病情發展逐漸出現呼吸道癥狀，結合肺部體征、X線改變及實驗室檢查，最終得以確診。首發癥狀腹痛是臟器的牽涉痛，由于病變作用于內臟的不同部位，除了刺激損害部位被感知外，有時疼痛可在遠離病變器官的其他部位被感知，這個異位的感知甚至比病變部位更強烈，致使患者對自身實際病變的感知出現偏差。肺炎，特別是肺下部炎癥，由于炎癥波及到胸膜或膈肌外周部分，會使相應的脊神經受到刺激，再由神經傳導到腹壁引起腹痛，類似急腹癥，這時往往會造成誤診。特別是發病初期容易被誤診為外科急腹癥，有的甚至被誤施手術，其實接診醫生若能耐心細致些便會發現，此類情況的腹痛大多部位不明確，不局限或不固定，且無明顯反跳痛，病史特點大多為先發熱后腹痛，或發熱、腹痛同時出現，不具備外科急腹癥先腹痛后發熱的特征。所以，以腹痛為突出表現的患者，在用急腹癥不能解釋時，應考慮到胸部疾患的可能性。4例患者首次胸片未見明顯異常，后轉為大片模糊的斑片狀陰影，3例患者未查胸片，說明有時不能明確病變性質時，動態觀察及全面檢查甚為重要。

[參考文獻]

[1] 劉向黨，王維俊. 兒童肺炎支原體感染[J]. 臨床兒科雜志，1988，6:17.

[2] 陳梅，邱東濤，杜鳳蘭. 肺炎支原體感染的實驗室檢測方法及評價[J].中國醫學文摘，2006，25(2):67-68.

[3] 吳瑞萍，胡亞美，江載芳. 實用兒科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2002:1204-1205.

[4] 朱合偉. 小兒支原體肺炎X線診斷[J]. 醫學研究雜志，2006，8:112.

[5] 謝桂芳，殷琪，王瓊，等. 小兒支原體肺炎用藥方案探討[J]. 臨床兒科雜志，2001，19(4):248-249.

(收稿日期:2009-04-13)