羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯的效果

[摘要] 目的 研究羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯麻醉的效果。方法 62例前臂或手部手術患者，隨機分為治療組和對照組，兩組均給予相同劑量不同配比的麻醉藥物，觀察兩組麻醉的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間及鎮痛時間并進行記錄。結果 羅哌卡因復合舒芬太尼組的感覺和運動阻滯起效時間及鎮痛時間均明顯長于對照組。結論 羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯是一種安全有效的麻醉配比，可供臨床參考。

[關鍵詞] 羅哌卡因; 臂叢阻滯; 舒芬太尼

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-112-02

臂叢阻滯是臨床常用的神經阻滯方法之一，文獻報道中羅哌卡因用于臂叢阻滯的近來較多，但羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯的尚屬少見。本研究旨在探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢阻滯的有效性和安全性，并與傳統麻藥因用于臂叢阻滯相比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與麻醉方法

62例擇期行前臂或手部手術患者，年齡17~50歲，體重51~86kg，ASA I~Ⅱ級，排除嚴重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過敏史。所有患者隨機分為二組，分別為Ⅰ組0.5%羅哌卡因30mL+舒芬太尼25mg。Ⅱ組2%利多卡因15mL+0.75%布比卡因15mL注射液。

患者均未術前用藥，入室后常規監測ECG、健側上肢血壓和脈搏氧飽和度。患者取仰臥位，按腋路阻滯常規行臂叢阻滯，穿刺入鞘膜，得異感直達手部后注入局麻藥物，本研究采用雙盲法，所用藥物由專人配制，所有穿刺操作為同一麻醉醫生完成，麻醉者不了解分組情況。

1.2 觀察項目

神經阻滯完成后30min內每3分鐘測定一次感覺和運動阻滯效果，感覺阻滯起效以相關神經支配區域針刺痛感消失為標準，分別測定橈神經、尺神經、正中神經和肌皮神經支配區域以評價阻滯效果，記錄每組各種神經阻滯成功率，運動阻滯起效以手和腕部不能活動為標準。感覺阻滯持續時間為阻滯完成到病人恢復感覺時間，運動阻滯時間為阻滯完成到病人手或腕部恢復運動的時間，同時麻醉期間可能出現的并發癥如心動過緩、惡心嘔吐、搔癢、呼吸抑制、血氧下降、頭暈等。

1.3 統計學處理

所有數據采用均數±標準差表示，應用SPSS 11.0統計軟件，采用Mann-Whitney U檢驗分析和單因素方差分析，以P<0.05為顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組間一般資料比較

兩組間病人年齡、性別、體重和手術持續時間無明顯差異。兩組間手術類型無明顯差異。

2.2 兩組間麻醉效果比較

Ⅰ組感覺運動阻滯起效和持續時間均明顯長于Ⅱ組，兩組阻滯成功率分別為Ⅰ組95%，Ⅱ組82%，組間核神經、尺神經、運動神經和肌皮神經阻滯成功率無明顯差異(P>0.05)，麻醉期間血流動力學改變兩組無顯著性差異，所有病人未觀察到惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用。見表1，2。

3 討論

羅哌卡因是新型長效局麻藥，具有感覺、運動阻滯分離的特點。本研究結果顯示舒芬太尼12.5μg加入0.5%羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯后，其感覺、運動阻滯時間和鎮痛時間延長近2倍，但對阻滯起效時間和各神經阻滯成功率沒有明顯影響[1，2]。舒芬太尼通過外周途徑對羅哌卡因臂叢阻滯產生增效作用。

隨著外周神經元和免疫細胞上阿片受體的發現，阿片類藥物與局麻藥聯合用于外周神經阻滯是否可以減少局麻藥物的用量和副作用、提高阻滯效果得到普遍關注。椎管內使用阿片類藥物可提高阻滯效果、延長鎮痛時間的結論已經被多數臨床醫生所接受，但對阿片類藥物與局麻藥聯合用于外周神經阻滯的研究目前結論不一。Nishikawa的觀察認為100μg芬太尼加入1.5%利多卡因(含1︰200000腎上腺素)用于臂叢神經阻滯明顯提高橈神經、肌皮神經的阻滯成功率，延長阻滯時間，但阻滯起效時間延長[3]。Karakaya等報道2.5μg/mL芬太尼可明顯延長0.25%布比卡因腋路臂叢神經阻滯的鎮痛時間，但對0.125%布比卡因的阻滯效果沒有影響[4]。與此相反，5mg嗎啡對布比卡因、利多卡因混合液臂叢神經阻滯的起效時間、阻滯效果沒有影響。也有報道利多卡因加入芬太尼僅使肌皮神經阻滯起效時間縮短，而未發現其他效果。目前尚未見有關阿片類藥物對羅哌卡因臂叢神經阻滯影響的報道。

從本研究看，舒芬太尼不僅使羅哌卡因感覺、運動阻滯時間和鎮痛時間明顯延長，而且復合用藥組橈神經阻滯成功率也有所提高，與對照組缺乏統計學意義的原因除病例數量較少外，單純羅哌卡因阻滯成功率本身即高于其他局麻藥也是重要原因。與芬太尼相比，舒芬太尼與阿片受體親和力更強，因此鎮痛時間更長，由于沒有觀察舒芬太尼單獨用于臂叢神經的鎮痛效果，因此無法判斷鎮痛時間延長是舒芬太尼單獨還是與羅哌卡因共同作用的結果。眾所周知，局麻藥pH值對神經阻滯效果有明顯影響，但本研究未測定相關局麻藥溶液pH值，一是由于在以往研究中我們發現少量芬太尼溶液對相對容量較大的羅哌卡因pH值影響極小[2]，二是pH值主要對局麻藥的起效時間產生影響，而本研究中各組阻滯起效時間沒有差異，因此可以認為不存在局麻藥pH值的影響。

分析阿片類藥物提高外周神經阻滯效果和延長鎮痛時間的機制的關鍵可能仍在脊髓水平。研究發現脊髓背角存在阿片類藥物的結合位點，舒芬太尼等藥物直接通過外周神經膜后被阿片結合蛋白直接轉運至脊髓背角發揮作用，或通過腋動脈鞘彌散到硬膜外甚至蛛網膜下隙，再作用于脊髓背角神經原。盡管體外研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經傳導等[5-10]，但筆者認為本研究中舒芬太尼在濃度很低的情況下，不可能通過該途徑發揮作用。而靜脈同時使用等劑量的舒芬太尼未發現同樣的增效作用也否定了舒芬太尼通過靜脈吸收入循環后作用于中樞發揮鎮痛作用的假設。此外，由于本研究中所用舒芬太尼劑量很小，因此未觀察到相關的副作用如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

總之，本研究顯示舒芬太尼12.5μg可明顯延長0.5%羅哌卡因臂叢神經阻滯時間及術后鎮痛時間，且沒有明顯的副作用，值得臨床參考。

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(收稿日期:2009-03-30)