尼莫地平聯合西酞普蘭治療腦卒中后抑郁的臨床研究

[摘要] 目的 探討尼莫地平聯合西酞普蘭對腦卒中后抑郁的療效及安全性。方法 將我院65例腦卒中后抑郁患者隨機分為觀察組34例和對照組31例，觀察組患者給予尼莫地平及西酞普蘭，對照組患者單純給予西酞普蘭，在治療前和治療后8周分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、臨床神經功能缺損量表(CSS)、Barthel指數(MBI)評價兩組患者的療效。結果 治療組的總有效率為85.3%。對照組為58.1%，兩組患者療效間差異有顯著性意義(P<0.05)，觀察組患者治療前、后及兩組患者治療后HAMD、MMSE、CSS、MBI評分間差異有顯著性意義(P<0.05);對照組患者治療前、后HAMD、MMSE評分間差異有顯著性意義(P<0.05)。結論 尼莫地平聯合西酞普蘭對腦卒中后抑郁有較好療效，而且能夠明顯改善患者認知能力和神經功能缺失癥狀、提高日常生活活動能力。

[關鍵詞] 尼莫地平; 西酞普蘭; 腦卒中; 抑郁

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-68-02

腦卒中是神經科臨床上常見疾病，具有高發病率、高致殘率及高病死率的特點，而卒中后抑郁(PSD)是腦卒中患者常見并發癥之一，國內外文獻報道其發生率為20%～79%[1]。腦卒中后可造成不同程度的認知功能缺損，嚴重影響患者疾病的康復和生活質量。

鈣離子拮抗劑尼莫地平可改善腦卒中患者的認知功能，且有研究發現，其可以提高抗抑郁藥的療效[2]。本研究采用尼莫地平聯合抗抑郁藥物西酞普蘭治療卒中后抑郁，以觀察其療效及對神經功能康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組65例患者均系我院收治患者，其中男41例，女24例，平均年齡(61.2±6.1)歲。入選標準:(1)符合1995年全國第4次腦血管病學術會議關于“各類腦血管疾病診斷標準”要點[3]，并經頭顱CT或MRI檢查證實;(2)臨床神經功能缺損評分(CSS)≥8分;(3)漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)≥17分;(4)能定期來院隨訪;(4)排除既往精神異常、智能低下、癲癇及其他嚴重器質性疾病及失語患者。

1.2 一般資料

選用我院符合上述要求的病例共有65例，入選患者隨機分為兩組，觀察組34例，其中男性21例，女性13例，年齡44～77歲，平均(63.4±6.71)歲;腦梗死24例，腦出血10例;對照組31例，其中男性19例，女性12例;年齡43～78歲，平均(62.25±7.14)歲;其中腦梗死23例，腦出血8例。兩組患者年齡、性別、病程、年齡、病變部位、卒中病種及HAMD、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、CCS、Barthel指數(MBI)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

兩組患者均給予常規治療，包括降低顱內壓、降血壓、腦血管及神經營養藥物、理療、心理和康復治療。且治療期間不合用其他精神藥物，治療前1周停用相關的抗焦慮、抗抑郁藥物。對照組采用西酞普蘭20mg qd，早飯后服用。觀察組在給予同等劑量西酞普蘭治療的同時給予尼莫地平30mg tid。若血壓波動明顯則應先予小劑量給藥，即30mg qd，待血壓穩定后可逐漸增加到30mg bid或tid，1周內完成調整。兩組觀察時間均為8周。

1.4 評定方法

分別于治療前和治療后8周，采用HAMD評定抑郁程度，用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評定認知功能，臨床神經功能缺損量表(CSS)評定神經功能缺損。

1.5 療效評定標準

按HAMD減分率評定療效:減分率≥60%為顯效，30%～60%為有效，<30%為無效。

1.6 安全性評估

治療前后檢查血常規、尿常規、肝及腎功能和心電圖各1次。治療前后測血壓、心率，記錄并評估治療中患者的各種不適主訴及觀察到的不良反應。

1.7 統計學方法

所有數據采用t檢驗或校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效

經8周治療后，觀察組34例患者中痊愈9例，顯著進步13例，進步7例，無效5例，有效率為85.3%。對照組31例患者中痊愈4例，顯著進步6例，進步8例，無效13例，有效率為58.1%，兩組患者療效間差異有顯著性意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 HAMD 評定結果

治療第4、8周末觀察組HAMD總分顯著低于治療前(P<0.01或P<0.05)，對照組治療第4、8周末HAMD總分顯著低于治療前(P<0.01)。兩組比較，治療第4、8周末，觀察組優于對照組(P<0.01)，具體見表2。

2.3 MMSE、CCS、MBI評定結果

觀察組患者治療前后及兩組患者治療后MMSE、CSS、MBI評分間差異有統計學意義，對照組患者治療前后MMSE評分間差異有統計學意義。詳見表3。

2.4 不良反應及實驗室檢查

本研究中觀察組不良反應的發生率為47.0%(16/34)，其中頭暈者6例，口干者4例，惡心者2例，便秘者2例，疲乏無力者2例。對照組不良反應的發生率38.7%(12/31)，其中惡心、嘔吐者5例，頭暈者3例，失眠、頭痛、乏力者各1例，口干者1例。兩組不良反應發生率比較無顯著性差異(P>0.05);且兩組患者出現的不良反應癥狀均較輕，大多數在2周后可緩解或消失。兩組治療前后查血、尿常規和肝、腎功能均無明顯變化。觀察組中2例患者在治療后1周舒張壓分別低于8.2kPa和8.5kPa;1例患者出現心動過緩(心率56次/min)，經調整尼莫地平劑量均恢復正常。上述患者均無不適主訴，未影響治療及因藥物的不良反應而退出治療者。

3 討論

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中后最為常見的情感障礙，是因卒中后導致的持續性的情感低落、興趣減退為核心癥狀的心境障礙。

PSD已成為嚴重影響卒中患者肢體功能、認知功能和社會功能的主要因素之一。研究表明，PSD患者10年病死率是一般卒中患者的3.4倍，PSD患者的花費明顯高于卒中后不伴抑郁的患者，PSD患者的平均住院時間和出院后再次就診的次數明顯高于卒中后不伴抑郁的患者[4]。

PSD發病機制目前比較公認的有兩種:一是卒中直接損傷了腦內與情緒有關的5-羥色胺(5-HT)能神經元和去甲腎上腺素(NE)能神經元及其通路，使5-HT及去甲腎上腺素的合成降低而引發抑郁[5];另一種學說認為卒中后強烈的心理應激反應參與了發病，亦即與患者對疾病的認知障礙有關[6]，這種發病機制在某些神經質個性的患者中表現尤為突出。西酞普蘭為一種5-羥色胺再攝取抑制劑(5-HT)，能使5-HT自身受體功能下降，突觸間隙5-HT濃度提高，并能加強突觸間5-HT的傳遞，產生抗抑郁效應[7]。

尼莫地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性抑制鈣離子向血管平滑肌細胞內流，同時抑制動脈平滑肌細胞內磷酸二酯酶的活性，使細胞內cAMP濃度增高，全身小動脈擴張、血管阻力降低、增加血供，以減輕腦缺血及再灌注損傷后的血管周圍炎癥反應及膠質細胞增生，抑制脂質過氧化反應，改善認知功能[8]。并在細胞水平上直接作用于5-HT受體信號傳導系統[9]，從而加強西酞普蘭的抗抑郁作用。

本研究證實尼莫地平聯合西酞普蘭與單純使用西酞普蘭相比，前者能更有效地改善卒中后抑郁及患者的認知能力，而且能夠顯著降低卒中患者神經功能缺損評分，提高MBI評分，降低致殘率。合并尼莫地平組患者無不適主訴及嚴重不良反應。由于西酞普蘭的蛋白結合率較低，使藥物間的交互作用減小，對細胞色素P450酶系幾乎沒有抑制作用，特別適用于老年患者和長期服用其他藥物的患者[10]。

綜上所述，尼莫地平聯合西酞普蘭治療卒中后抑郁療效顯著，并且能明顯改善卒中后抑郁患者的認知功能障礙和神經功能缺損癥狀，且無明顯不良反應，療效安全可靠。

[參考文獻]

[1] 劉紅. 卒中后抑郁的研究進展[J]. 中華神經醫學雜志，2004，3(3):239-24l.

[2] Taracano FE，Allecri R，Vicario A，et al. A double blind，randomized clinical trial assessing the efficacy and safety of augmenting standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of vascular depression[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2001，16(3):254-260.

[3] 王新德. 全國第四屆腦血管病學術會議. 各類腦病診斷要點[J]. 中華神經科雜志，1996，29(6):379-381.

[4] 鄭婷，王春雪. 卒中后抑郁的臨床研究現況[J]. 中國卒中雜志，2008，9(3):677-681.

[5] 李玉卿，李玲，趙毅民. 卒中后抑郁及其診治的相關研究概述[J]. 四川精神衛生，2005，18(2):附3-附5.

[6] Starkstein SE，Robinson RG，Price TR. Comparison of spontaneously recovered versus nonrecovered patients with poststroke depression[J]. Stroke， 1988，19(12):1491-1496.

[7] Neumeister A. Tryptephan depletion，semtonln，and depresslon:where do We stand?[J]. Psyehopimrmacol Bull，2003，37(4):99-115.

[8] Yanpagewsr SU，Hota D，Rai S，et al. Nimodlpine attenuates biochemical，behavioral and histopathological alterations induced by acute transient and Iong-term bilateral commoncarotid occlusion in rats[J]. Pharmacol Res，2004，49(2):143-150.

[9] Timermann DB，Lund TM，Belhaga B，et al. Loealization and phammcological characterization of voltage dependent calcium channels in cultured neoeortical neurons[J]. Int J Dev Neurosci，2001，19(1):1-10.

[10] Vaswani M，Linda FK，Ramesh S. Role of selectivem tonin ttuptabe inhibition in psychiatric disorders:a comprehenisve review[J]. Prag Neure- psychopharmacol Biol Psychiatry，2003，27(1):85-102.

(收稿日期:2009-07-28)