剖宮產術中切口嚴重撕裂５６例臨床分析

[摘要] 目的 探討剖宮產術中子宮切口嚴重撕裂的原因和預防措施。方法 對我院1997~2006年子宮下段剖宮產術中子宮切口嚴重撕裂的56例臨床資料進行回顧性分析。結果 撕裂原因中頭位試產失敗改行剖宮產術者50例，胎頭深固者44例，其中宮口開大8~10cm者31例，宮口已開全者11例，臨產時間超過8h者40例，持續性枕橫位或枕后位39例，向右側撕裂8例，向左側撕裂19例，左右兩側均撕裂27例，撕裂口延及宮頸2例。結論 臨產前充分了解胎兒大小及骨盆情況，臨產后根據胎兒、產力、產道及產婦精神心理狀態預見性把握剖宮產的指征及手術時機，術中根據不同的情況采用適當的子宮切口和應對措施，可有效避免子宮切口撕裂。

[關鍵詞] 剖宮術; 子宮切口; 撕裂

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-148-02

隨著剖宮產率的逐年升高，剖宮產術的近、遠期并發癥也逐漸顯現出來，子宮切口嚴重撕裂就是其中較常見也很嚴重的并發癥之一，引起很多產科工作者的高度重視。本文對發生于我院的56例剖宮產術中子宮切口嚴重撕裂進行回顧性分析，探討切口撕裂的原因及防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自1997年1月至2006年12月，我院剖宮產術中子宮切口嚴重撕裂共56例。年齡23~42歲，平均28.6歲。初產婦48例，經產婦8例，其中剖宮產后子宮瘢痕2例。

1.2 手術方式

全部病例均采用子宮下段橫切口、連續硬膜外麻醉或聯合阻滯麻醉剖宮產術。

2 結果

2.1 撕裂原因

頭位試產失敗改行剖宮產術50例，占89.3%，居首位，胎頭深固者44例，宮口開大8~10cm者31例，宮口已開全者11例，臨產時間超過8h者40例，巨大兒11例，持續性枕橫位或枕后位39例。以上因素可單獨或合并存在。

2.2 撕裂情況

向右側撕裂8例，向左側撕裂19例，左右兩側均撕裂27例，撕裂口延及宮頸2例。

2.3 預后

子宮次切1例，全切1例，晚期產后出血4例，21例出現產褥感染，新生兒重度窒息3例。

3 討論

本資料顯示臨產后子宮切口撕裂50例(89.3%)，明顯高于未臨產。臨產后長時間陰道試產，使子宮下段長時間受壓，下段拉長、變薄，局部水腫、變脆，術中取頭困難，子宮下段易發生撕裂。故試產時應嚴密觀察產程，如有產道異常、胎位異常、胎兒較大等情況應及時診斷采取措施正確處理，杜絕發生滯產、第二產程延長，避免子宮切口的撕裂。據報道，宮口小于6cm為剖宮產較理想的時機[1]。

胎方位:在子宮切口撕裂的頭位胎方位中，枕后位及枕橫位39例，占69.6%，明顯高于枕前位。當枕后位胎頭俯屈不良，胎頭過度后仰時以最大徑線(枕額徑)通過切口，勢必容易造成切口撕裂。因此，切不可伸手入宮腔不考慮胎方位，而任意將胎頭娩出，有效的方法是將胎頭轉為枕前位后再娩出。

子宮切口選擇:胎頭先露深固，胎兒體重≥4000g者子宮切口撕裂率增加，故正確選擇子宮切口位置的高低及種類，保證切口大小適當。對于胎頭深固、宮口開全者選擇從解剖學內口中正下4cm處弧形切口，且不宜用手撕裂法切開，應采用切、剪、撕法，即在中央做長2～3cm小切口，從小切口處用手指向兩側鈍性撕開6～7cm后再以食、中兩指作引導，自兩側向上弧形剪開，總長度為10～12cm[2]，切口高度兩側端應達解剖學內口，以保證子宮切口弧度、長度均足夠大。妊娠晚期子宮普遍右旋，應先扶正右旋子宮，避免切口偏移造成撕裂而損傷子宮旁血管而發生大出血。據報道，子宮切口撕裂多見于子宮下段橫切口，很少發生于子宮體部縱切口[3]。根據胎頭的高低來選擇切口的高低，切口的兩端向上達解剖學內口下緣，并距子宮側壁1.5cm，切口下移1cm，可增加切口長度1~2cm。對于下段拉長、胎頭深固，盡管采用此方法，仍能避免切口撕裂。近年來，我們采用下段—體聯合縱切口，以臀位方式娩出胎兒，操作簡單，且有效地避免了切口撕裂和取頭困難，取得了理想的效果。

胎頭娩出方法:由于術者技術欠佳，動作粗暴而增加子宮切口撕裂。胎頭高浮者，應借助助手下推宮底的力量，使胎頭下降至切口時術者一手進入宮腔娩出胎頭。胎頭深固者，可采用頭低臀高位，借重力的關系，利于胎頭娩出，若在子宮下段切口下方暴露出胎兒頸部或胎肩時，說明胎頭緊緊深嵌入骨盆內，術者應先用右手食、中指，同時用左手握住自己右手腕盡量上拉胎肩，以助胎頭娩出，或由手術臺下醫師在消毒后自陰道上推胎頭法助胎頭娩出[4]。

此外，術前必須判斷麻醉效果，綜合考慮胎兒大小、胎方位、先露下降情況等因素，估計取頭困難且麻醉效果不佳時采取傳統剖宮產術，子宮縱切口或子宮下段橫切口加上“⊥”型豎切，以便牽引娩出胎兒，避免子宮切口撕裂，也可避免陰道上推胎頭可能引起胎兒腦部撕裂、顱骨骨折的危險[5]。

[參考文獻]

[1] 莫云. 新式剖宮產術子宮切口撕裂70例分析[J]. 實用婦產科雜志，2003，19(1):45-46.

[2] 戴鐘英. 如何避免剖宮產術中的一些錯誤[J]. 實用婦產科雜志，2003， 19(6):375-376.

[3] 焦書竹，冷振風. 剖宮產嚴重并發癥[J]. 中華婦產科雜志，1986，21(4):205-206.

[4] 楊鸝，高楠. 剖宮產術中娩頭困難[J]. 實用婦產科雜志，1996，141(1):117.

[5] 盛梅. 新式剖宮產術娩頭困難197例分析[J]. 實用婦產科雜志，2002， 18(1):54.

(收稿日期:2009-04-09)