產后大出血的急診介入治療

[摘要] 目的 探討產后大出血的急診介入治療時機、方法和急診止血的效果。方法 35例產后大出血的患者均行介入治療，根據腹主動脈和雙側髂內、外動脈造影的表現，超選擇出血動脈栓塞。結果 35例產后大出血的患者中，行雙側子宮動脈栓塞27例，單側子宮動脈栓塞并單側髂內動脈栓塞7例，腹主動脈吻合支栓塞1例。術后隨訪6個月，2個月內恢復月經29例，3個月內恢復月經4例，4個月內恢復月經1例，6個月內恢復月經1例。無栓塞后再出血，介入后無死亡患者。結論 產后大出血的急診介入治療止血效果好，死亡率低，患者創傷小。

[關鍵詞] 產后大出血; DSA; 栓塞

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-156-02

產后大出血是臨床婦產科的急危癥，隨著介入治療在臨床急診大出血中的運用，臨床婦產科將急診介入止血納入到產后大出血的首選。經血管造影不但可明確診斷，還可根據患者具體情況選擇進一步治療方案，創傷小、療效好已得到廣泛認可?，F將我院2006～2008年急診介入治療的35例產后大出血患者報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

35例產后大出血患者，年齡24～36歲，平均28歲。初產婦7例，占20%;再產婦20例，占57%;復產婦8例，占23%。其中初產婦7例中曾行流產術5例，占71%;曾感染過生殖系統疾病4例，占57%;再產婦20例中人工避孕時長3～7年，取環后時長1～2年，90%曾患霉菌感染;復產婦年齡最大者36歲，其現存孩子最大16歲，最小8歲，否認生殖系統感染病史。35例產后大出血患者均因產后出血量大于500mL/24h，內科止血治療無效，其中8例已行雙側髂內動脈結扎術，術后24h再發大出血。所有病例均在積極擴容的同時行心電監護，并麻醉、呼吸機及婦產科在位的情況下于DSA下施行介入手術。血壓不穩定的患者為本組病例的納入標準。

1.2 設備與材料

TOSHIBA 2B308-026ZH DSA機，MARK V PROVIS120高壓注射器，各種導管、導絲，Rups-100穿刺系統，COOK產各種規格彈簧鋼圈，明膠海綿，真絲線段等。

1.3 方法

患者在積極擴容的同時完善介入治療相關準備，對血壓不穩定患者，送入介入手術室后，肘正中靜脈穿刺留置，以利于擴容。利用Seldinger技術，右股動脈穿刺插管，多側孔血管造影導管及COOK4-5F長反折導管分別行腹主動脈、雙側髂內外動脈造影，高壓注射器速率5～15mL/s，總量15～30mL減影，觀察腹主動脈、髂內外動脈分支情況，確定可疑出血血管后，超選至出血血管栓塞。35例患者中27例患者均直接行雙側子宮動脈超選擇栓塞，其中22例選用碘普羅胺+明膠海綿沫栓塞，5例選用碘普羅胺+明膠海綿沫+1mm真絲線段栓塞，2例患者采用3F同軸導管系統超選擇子宮動脈栓塞。8例已行雙側髂內動脈結扎術后再發大出血患者中左側髂內動脈彈簧圈栓塞5例，右側髂內動脈彈簧圈栓塞2例，腹主動脈吻合支彈簧圈栓塞1例。以上35例患者均于栓塞術后20min再行腹主動脈、雙側髂內外動脈造影，減影下均未發現造影劑外溢征象，穿刺側加壓包扎止血，平車推送回病房。35例患者在行介入栓塞前均予胃復安10mg，度冷丁50mg肌注，其中7例患者術中疼痛經導管推注1%利多卡因，5例術中血管痙攣患者經導管推注罌粟堿少許，介入手術時長在50～90min?；颊咝g后24h內出現嘔吐9例，下腹疼痛8例，發熱5例，血壓升高2例，均予對癥治療。24h觀察均未再發大出血。

1.4 療效判斷

35例患者術中止血100%，術后無再發大出血，無死亡及下肢動脈栓塞病例。

2 結果

本組35例患者出院后隨訪6個月，均未再發大出血。其中2個月內恢復月經29例，3個月內恢復月經4例，4個月內恢復月經1例，6個月內恢復月經1例。無介入治療后相關并發癥。

3 討論

產后大出血是臨床婦產科的急危癥，是指胎兒娩出后24h內出血量超過500mL，是產婦死亡的主要原因[1]。內科保守治療療效欠佳，往往依靠手術治療，但手術治療適應證嚴格，風險大、死亡率高，許多患者難以承受。介入治療作為一種微創治療，無絕對治療禁忌證，血管造影不但可明確出血的部位和出血量的大小，而且可根據出血的部位選用治療的具體方法治療出血，療效好，在產后大出血的急診治療中發揮了越來越大的作用。對產后大出血的患者，選擇介入治療的時機需很好的掌握。介入治療是一種微創治療，沒有絕對的禁忌證，對部分產后大出血的患者，特別是藥物治療后復發的患者，多為難以控制的出血，對這部分患者，沒必要追求血壓正常后再行血管造影，可能出血血管的痙攣或暫時閉塞，造影時陽性率減低，應在一旦發現血壓不穩定，在積極擴容的同時，嚴密制定急救、急搶措施，即時施行急診血管造影。本組病例行血管造影的陽性率較高正是基于本原則。對于介入治療中可能出現的疼痛、嘔吐，在介入治療前可予鎮靜、制吐、制痛等相關預防，對于介入治療中出現的疼痛、血管痙攣，可予利多卡因、罌粟堿緩解。術中應嚴密監控呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等，做到及時擴容等相關治療，確保手術萬無一失。產后大出血多來自髂內動脈的子宮動脈分支破裂，但仍有部分患者來自腹主動脈及髂外動脈的側支吻合出血，全面行腹主動脈、雙側髂內外動脈血管造影可避免遺漏至栓塞治療不徹底。出血動脈的血管造影直接征象是造影劑外溢，動脈期血管密集、扭曲、小靜脈瘤或動靜脈瘺、盆腔及宮腔染色是出血的間接征象。產后大出血，出血動脈栓塞在栓塞材料上常用明膠海綿、真絲線段、彈簧鋼圈。栓塞時不但栓塞出血的末端血管，而且應栓塞出血的近端血管，防止吻合支開放所致的再次出血。急診介入治療的準備時間短，介入科醫師插管技術較熟練，介入手術操作相對簡單，通過相關血管造影，可很快發現出血灶，明確診斷的同時可及時栓塞治療，達到立時止血的效果，挽救患者的生命。

總之，介入急診治療產后大出血，止血效果好，死亡率低，后者創傷小，可減少患者剖腹治療及子宮摘除手術，無絕對禁忌證?？梢栽诋a后大出血的搶救中發揮更大的作用。

[參考文獻]

[1] 梁東良，楊玉海，侯景玉，等. 介入治療在急性大出血中的運用[J]. 中華急診醫學雜志，2003，12(6):418-419.

[2] 李選，山耘，謝敬霞，等. 超選擇性子宮動脈栓塞治療產科出血性疾病[J]. 臨床放射學雜志，1997，11(2):92-93.

(收稿日期:2009-04-18)