高血壓病的病因及其發病機制認識

[摘要] 高血壓病是一種常見病、多發病，其患病人數隨著社會進步和人們生活水平的提高、老齡化、工作方式的轉變而迅速增加。據中國高血壓聯盟公布的資料顯示，1991年中國高血壓標準化患病率比1979～1980年增加25%，達到11.26%，以此估計中國的高血壓患病人數約一億五千萬。至2020年，非傳染性疾病將占我國疾病死亡原因的79%，其中心血管病將占首位，而高血壓病將占相當大的比例，成為嚴重威脅人類健康公共衛生問題[1]。

[關鍵詞] 高血壓; 患病率; 心血管病

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-30-02

高血壓病既是一種疾病又是多種疾病的危險因素。其確切的發病機制至今還沒有一個完整統一的認識，目前對其認識主要集中在以下環節:①交感神經系統活性亢進;②腎性水鈉潴留;③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活;④細胞膜離子轉運異常;⑤胰島素抵抗等。久病可以引起多系統損害，導致心臟、腎臟、腦、眼等的實質病變和血管病變，并引起臟器功能不全及衰竭。

1 遺傳方面

現代醫學對高血壓病的病因和危險因素作了非常深入的研究，主要集中在以下幾個方面:

研究顯示，鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%，在高血壓人群為28%～74%。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同，而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓患者[2]。而鹽敏感之所以能夠導致高血壓發生，具體機制仍不清楚，可能與鉀和鈣的缺乏、交感神經活性改變、胰島素抵抗等有關[3]。

無論是動物實驗還是人群分析，高血壓的發生與基因存在密切關系，但仍然有許多爭議。目前的研究主要集中在如下幾種基因:①與RAAS相關的基因;②與利鈉激素相關的基因;③NOS基因;④SA基因;⑤其他如:G蛋白beta3-亞單位基因825T、甲基四氫葉酸還原酶基因、醛固酮合成酶C-344T等可以篩選的基因。

2 環境方面

臨床流行病學調查顯示，飲食、營養、氣候、地理環境、毒物、吸煙、應激、精神和心理因素等對高血壓的發生發展起到了重要作用。與遺傳因素對比，環境因素作為可控因素對高血壓病的防治有著非常重要的意義[4]。

血清鈉水平和血壓的關系及利尿劑治療高血壓的機制證明了鈉離子在血壓中的作用。無論是在動物還是在人體，高鹽飲食都已證明能夠引起血壓升高，其機制主要與血漿去甲腎上腺素水平升高、NOS/NO與內皮素-1系統失去平衡等引起血壓升高[5]。

流行病學調查發現，高血壓病的發病率存在著南(廣州)北(北京)差異，除去高鹽飲食等因素，寒冷可能起比較重要的作用。不僅如此，就個體而言，冬季血壓值比夏季明顯增高。研究發現，血漿纖維蛋白濃度的增加影響了內皮功能，從而導致血壓的升高[8]，這可能是引起此種差異的原因之一。

吸煙刺激交感神經興奮，引起心率加快、血壓升高。一項對中國北方海域4083名海員的研究顯示:吸煙量與高血壓患病概率呈顯著相關，檢驗曲線方程擬合度的相關指數為0.9562，說明北方海域海員的吸煙量與高血壓患病概率之間存在遞增關系[6]。

其對血壓影響的機制主要是:

(1)吸煙可致脂類和糖代謝異常，吸煙量與其呈正相關性;

(2)長期吸煙可導致血清E-選擇素、可溶性細胞間粘附分子水平上升及血小板P-選擇素表達增加，表明內皮細胞和血小板活化與吸煙指數相關;

(3)動脈血管內膜損傷，血漿內皮素水平升高，從而引起血壓升高。引起高血壓的因素還有很多，如肥胖，藥物(避孕藥物)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等，其都與其發生發展有關。

3 血管活性物質

血管活性物質在高血壓的研究中是個熱點，血壓的相對穩定和變化是此類物質相互作用、相互影響的結果，現在研究主要集中在以下幾個方面:

3.1 腎素-血管緊張素系統(RAAS)

在腎素、血管緊張素轉化酶的作用下生成的AngⅡ可直接使小動脈平滑肌收縮，外周阻力增加;還可使交感神經沖動發放增加;醛固酮分泌增加，體內水鈉潴留，最終導致血壓升高[7]。雖然其與高血壓病的發生發展機制還沒明晰，但其在心臟的重構中的重要意義已經受到肯定。

3.2 交感神經系統(SNS)

在外界各種因素的刺激下引起交感神經興奮，釋放去甲腎上腺素增多，從而引起外周血管阻力增高，血壓上升。在這一過程中腎上腺髓質釋放腎上腺素也增多，進一步使血管阻力增加。腎臟SNS活性增加，還可使尿鈉排泄減少，引起機體鈉水潴留[8]。

3.3 氧化氮合酶/一氧化氮(NOS/NO)

NO可以引起血管平滑肌細胞舒張，還可以抑制平滑肌細胞增殖，在抑制血壓升高和心臟及血管重構中起著重要作用。

高血壓患者血漿中NO含量降低，一氧化氮合酶(NOS)性下降，而內皮素-1增加，血管平滑肌細胞對舒張因子的反應減弱，對收縮因子的反應增強[9]。NOS的作用是將左旋精氨酸和氧原子合成NO，NOS通過影響NO的生成而發揮調節血壓的作用。

3.4 內皮素

內皮素是迄今發現的最強的血管收縮因子。它通過增加細胞內游離鈣水平使平滑肌收縮，增加周圍血管阻力，引起血壓升高;它還可通過激活磷脂酶C，起到有絲分裂原的作用，刺激血管平滑肌細胞內原癌基因表達，增加血管平滑肌細胞的DNA合成，促進血管平滑肌細胞的增殖。由此可見，其在高血壓的形成和心血管重構中起了很大的毒性作用。

3.5 胰島素

高血壓病患者多伴隨高胰島素血癥和胰島素抵抗，高胰島素血癥引起高血壓的機制可能有:腎小管鈉再吸收增加，SNS活性增高，調節離子轉運的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低等[10]。

4 高血壓的主要損害臟器

心臟是高血壓最直接損害的臟器，主要表現為左室肥大伴心力衰竭，出現類似擴張型或限制性心肌病的特點，在病理上除表現為心肌肥大外，突出地表現為心肌間質纖維化。心肌間質主要就是Ⅰ型和Ⅲ型膠原，心肌間質纖維化，是Ⅰ、Ⅲ型膠原的堆積，特別是Ⅲ型膠原增多，Ⅰ/Ⅲ比例下降。

Ⅰ、Ⅲ型膠原在空間位置上重新排列，對心臟功能造成的嚴重影響主要為:

(1)膠原的過度沉積可導致心室壁的硬度增大，心室壁的順應性降低，心室舒張期不能充分擴張。心肌膠原容積分數從正常的3%～5%上升到8%～12%時，舒張期的應力-應變關系發生改變，雖然收縮功能尚可，但舒張功能已經受損。

(2)影響心肌細胞力的產生和傳遞。如果間質膠原蛋白增加到一定程度，這無疑會影響心肌的收縮功能，所以嚴重的心肌纖維化和間質重構可致心肌舒縮功能嚴重受損，發展到難治性心衰。心肌纖維化不但影響心肌電興奮而易發生心律失常，而且影響心肌細胞對營養物質的吸收而發生缺血缺氧或壞死。間質纖維化的發生機制主要與RAAS、心血管活性物質、細胞因子、細胞內Ca2+關系密切，但它們都直接或間接地通過膠原系統而最終引起心肌纖維化[9]。

血清Ⅲ型前膠原是近年來發現的與心肌膠原代謝水平密切相關的血清學指標，而心肌膠原代謝水平上升是引起高血壓病患者心肌纖維化的主要原因之一。

PcⅢ的檢測無創、簡便、易行，可用于評估心肌纖維化。PcⅢ在Ⅲ型膠原合成中釋放入血液循環，結果導致心肌結構紊亂，順應性降低，從而影響心室舒縮功能和心臟正常電生理。湯建民報道血清PcⅢ水平與高血壓患者心肌膠原合成增強的啟動因子有關，能較好的反映與AngII活性增強有關的心肌III膠原合成的增強程度，血清PcⅢ水平是反映高血壓患者心肌纖維化的敏感性指標。而心室重構的一個重要方面就是心肌間質纖維化，是Ⅰ、Ⅲ型膠原的堆積，特別是Ⅲ型膠原增多，Ⅰ/Ⅲ比例下降。劉洪霞等報道檢測老年高血壓患者血清PcⅢ水平對評估高血壓的發生、發展過程，使心肌硬度增加，心肌纖維化及心臟功能與心臟彩超對比更有意義。因此抑制血清三型膠原的表達，對阻止和逆轉心肌纖維化，改善心臟功能將是有相當重要的臨床意義。

5 討論

高血壓病在祖國醫學中尚缺乏對應的病名，中醫學多把之歸屬于“頭痛”、“眩暈”等疾病范疇。臟腑氣機紊亂、氣血陰陽失調是高血壓的中醫學發病機制。而血瘀證在臨床中比較常見，高血壓病中血瘀證更是無處不在。

現代研究也證明，在高血壓病的治療中運用活血化淤法能夠改善血液粘稠度與微循環血液的濃、粘、聚、凝狀態，使外周阻力減小，血流動力學平衡得以恢復而使血壓下降;改善血管內皮功能，調節血管緊張素Ⅱ與一氧化氮水平(NO)來達到擴張血管、防止內膜增生，從而降低血壓的目的。但由于高血壓病的病因及發病機制的復雜性和多樣性，況且對之的發病機制還未完全明晰，因此在治療中也有必要運用多種方法。綜上，從理論、基礎到臨床實踐多層次研究中醫藥對高血壓病的防治，降低其并發癥，改善患者生存質量，提高其長期療效，無論是對患者及其家庭和社會都有著重要意義。

[參考文獻]

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[2] 李佳. 同仁牛黃清心丸臨床應用[A]. 中華中醫藥學會中醫藥傳承創新與發展研討會專輯[C].2007.

[3] 陳慧，胡錫衷. 福建高血壓研究40年[J]. 心血管康復醫學雜志，2006， 6:90.

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[6] 金剛. 原發性高血壓患者頸動脈粥樣硬化的超聲研究[D]. 沈陽:遼寧中醫藥大學，2006.

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[10] 楊燕貽(長沙中南大學湘雅二醫院). 高血壓患者體檢注意事項[N].家庭醫生報，2005.

(收稿日期:2009-03-23)