經尿道前列腺汽化電切術治療高危患者前列腺增生的體會

[摘要] 目的 探討經尿道前列腺汽化電切術(Tuvp)治療高危患者前列腺增生癥(BPH)的安全性和有效性。方法 分析Tuvp治療高危患者BPH56例。結果 全部病例均安全度過圍手術期。隨訪2～24個月，56例患者均排尿功能恢復良好，平均IPSS(國際前列腺癥狀評分)，QOL(生活質量評分)，RUV(殘余尿量)均明顯改善。結論 Tuvp是治療高危患者BPH安全、有效的方法，值得基層醫院推廣。

[關鍵詞] 前列腺增生癥; 高危患者; 經尿道前列腺汽化電切術

[中圖分類號] R697+.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-183-02

對高齡(≥75歲)同時伴有多系統病變的前列腺增生癥患者臨床處理比較困難，我院自2005年7月~ 2008年7月經圍手術期準備采用Tuvp治療高危患者BPH56例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，年齡75～91歲，平均83歲，均有典型的Bph病史，病程平均5～11年，不同程度的間斷或持續藥物治療和急、慢性尿潴留病史。其中留置導尿持續1年以上者2例，有并發癥52例:原發性高血壓9例(Bp20～23.3/12～15.3kPa)占16%，冠心病4例(7%)，陳舊性心肌梗死3例(5%)，竇性心動過緩7例(13%)，慢性肺心病3例(5%)，糖尿病5例(9%)，腦血栓后遺癥3例(5%)，斜疝或直疝6例(11%)，貧血3例(5%)，明顯的腰椎增生、腰椎間盤突出及脊上韌帶鈣化5例(9%)，慢性腎功能不全4例(7%)，有兩種并發癥者17例(30%)。全部患者術前均行直腸指診、實驗室檢查、泌尿系及前列腺B超、殘余尿量測定。均行IPSS、QOL(據國際前列腺癥狀評分和生活質量評分)等評估。術前IPSS(29.6±3.5)分，QOL(4.5±0.3)分，B超測定前列腺體積經公式測算前列腺重量(前列腺重量計算:W=0.52×前后經×左右經×上下徑×1.05)約31～128g，平均68.6g。除急性尿潴留留置導尿外，其余51例RUV(150±10)mL，最大尿流率(5.8±0.57)mL/s。

1.2 治療方法

全部患者在連續硬膜外阻滯麻醉下手術，術前并發癥給予相應治療，特別注意心肺功能的改善及血糖的控制。術前建立靜脈通道，并用林格氏液維持，術中常規吸氧，檢測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。注意勿切穿前列腺包膜，盡量縮短手術時間在90min以內，汽化功率200～240w，電切功率120～180w，電凝功率70～90w，灌注液為5%GS，灌注液平面不超過50cm，使用回流式電切鏡，術中徹底止血。術后保留F20-22三腔氣囊導尿管，并適度牽引6～12H，以0.9%生理鹽水常規膀胱點滴沖洗，抗生素抗感染治療，術后5d拔出導尿管，拔出導尿管前一天定時夾閉尿管，訓練膀胱逼尿肌功能，尿道外口常規點滴碘伏液。

1.3 統計學處理

采用SPSS12.0軟件及t檢驗。

2 結果

手術時間15～90min，平均52.5min。無死亡病例。術后輸血者3例，均為2U。隨訪2～24個月，出現尿路感染者2例，附睪炎1例，暫時性尿失禁2例，后尿道粘連狹窄2例。56例患者排尿困難癥狀明顯改善。

3 討論

BPH是老年男性的常見病，對高危BPH患者的手術處理仍存在較高的風險(高危BPH的診斷標準:1.年齡≥75歲。2.并發一種以上重要器官、系統嚴重性病變或功能損害)。因高齡患者前列腺體積大，全身并發癥多，所以手術時間不宜過長，止血效果確定，才能有效防止TURS。TUVP比開放性手術優越性在于手術創傷小，出血少，耐受性佳，對一些有心肺合并癥的高危患者不能接受開放性手術，也能經尿道前列腺電切術順利治療，是一種理想的治療方法。

我們的體會有以下幾點:

3.1 手術時機及適應證

手術時機應以膀胱代償期為佳，有利于膀胱功能的恢復。適應癥:BPH引起的腎功能損害，充溢性尿失禁，復發性尿潴留，復發性尿路感染，嚴重血尿，膀胱結石，憩室，癥狀嚴重及最大尿流率嚴重異常的患者。

3.2 術前準備

術前常規口服保列治5mg，qn，7～10d，以減少術中出血[2]。有心功能不全者用洋地黃類藥物強心、利尿;有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術前合理使用抗生素和祛痰藥物，吸煙者戒煙、吸氧，訓練深而慢的腹式呼吸，以α-糜蛋白酶4000U和慶大霉素8萬U加生理鹽水20mL霧化吸入;原發性高血壓患者可用卡托普利或心痛定等使血壓控制在18.6/12kPa后可考慮手術;有心肌梗死及腦血栓病史者至少于發病半年以上考慮手術;對竇性心動過緩者，應排除病竇綜合癥，必須行阿托品試驗，陽性者可手術;對于因BPH引起的梗阻性腎功能不全者，先行留置導尿或行恥骨上膀胱造瘺充分引流尿液，待腎功能改善，BUN、Cr恢復正常后手術;糖尿病患者控制空腹血糖在7.0mmol/l以下，餐后2h10.0mmol/l以下且術中盡量縮短手術時間，術后繼續檢測并控制血糖;并發感染者給予抗感染治療。術前一天常規肥皂水灌腸，以減少術后因大便干結出血。本組1例82歲患者術后3d因大便干結而出血致二次手術止血。

3.3 術中處理

術中常規吸氧，檢測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。經尿道手術中應后用大量沖洗液，可導致經尿道電切綜合征(TURS)及體溫下降引起心功能的不良反應和外周血管阻力增加，應注意患者體溫，沖洗液加溫(特別冬季給予保暖)，采用低壓灌注，保證術野清晰即可，同時嚴密觀察血糖及血鈉濃度[1]。對于合并膀胱結石的處理:有膀胱結石者(直徑≥1.5cm)者先用氣壓腔內彈道大力碎石鉗碎石;對于小結石用艾力克吸出，不用造瘺或恥骨上經膀胱切開取石。手術開始時采用大塊切除，以精阜為界，快速先切除一條通道，再根據此道還進行節段性區域性切除原則，反復多次修理切除前列腺組織接近包膜，尤其要注意粘連處前列腺組織的切割。要切割平坦不要形成活瓣。術中不要過多的去止血，只要術野不影響觀察解剖標志即可，因汽化后的組織再次切割還會出血，同時經過反復電凝止血后的組織對于判斷切割深度有影響，容易切割穿孔，若前列腺巨大不一定強求近包膜。

3.4 術后處理

術后切除腺體送病理檢查，24h內繼續觀察患者生命體征、血糖、水電解質，持續低流量給氧，術后鎮靜，止痛。防止膀胱痙攣對高危患者十分重要，不僅可以減少耗氧量，而且可避免因痙攣不適、睡眠差引起心肺等并發癥，必要時應用PCEA自控止痛泵鎮痛，膀胱沖洗液加溫，以免沖洗液溫度過低刺激發生膀胱痙攣[3]。術后24h內嚴密觀察患者生命體征，發現異常及時處理，保持膀胱沖洗引流通暢，根據沖洗液顏色了解出血情況，術后6～12h除去導尿管牽引，氣囊內(尿管內)注水量。

綜上，TUVP治療高危患者前列腺增生癥具有適應證寬，痛苦少、出血少、恢復快、并發癥少、療效顯著、安全有效等優點，值得在基層醫院推廣。

[參考文獻]

[1] 吳階平. 吳階平泌尿外科學[M]. 濟南:山東科學技術出版社，2004:1224.

[2] 劉孝東，楊宇如，盧一平，等. 非那雄胺減少TURP術中止血的機理研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2003，24(10):694-696.

[3] 葉敏，陳建華，華康，等. 經尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統的影響[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23(7):417-419.

(收稿日期:2009-04-06)