脊髓損傷后疼痛的綜合康復治療

[摘要] 脊髓損傷后疼痛是脊髓損傷患者常見的并發癥之一，據報道有8%～94%的脊髓損傷患者有慢性疼痛，其中1/3疼痛嚴重，并有可能伴隨患者終生，成為患者總體健康及日常生活的最大障礙。因此開創更好的治療方法或手段獲得更好的治療效果去除或減輕患者疼痛，提高患者生活質量是我們的目的。

[關鍵詞] 脊髓損傷; 疼痛; 康復治療

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-32-02

脊髓損傷后疼痛是脊髓損傷患者常見的并發癥之一，據報道有8%～94%的脊髓損傷患者有慢性疼痛，其中1/3疼痛嚴重，并有可能伴隨患者終生，成為患者總體健康及日常生活的最大障礙[1]。脊髓損傷后疼痛一般有兩種情況:一種是機械性疼痛，與骨折局部異常有關;另一種起源于脊髓本身，即中樞性疼痛，臨床多發，在脊髓損傷患者中占11%～94%。中樞性疼痛表現為損傷平面以下(相當于感覺消失部位)呈擴散性的感覺異常性疼痛，常為燒灼痛、針刺痛、麻木或跳動痛，一般為自發性，多與情緒改變有關。臨床有一些患者的主訴實際上屬于感覺紊亂，嚴重者可影響患者飲食、睡眠及日常生活，應及時處理。

1 疼痛的臨床表現

脊髓損傷后的中樞性疼痛有其自身的發作特點:①在脊髓損傷幾個月至幾年后發生(亦有少數患者在損傷后當即發生)，部位不確定，呈彌漫性，在感覺平面以下的范圍內經常變化，胸腰段損傷者多發生在下肢與會陰部;②疼痛的性質、程度、發作頻率變化不定，可分3類:持續麻木痛、自發間斷痛、持續反復發作的劇痛;③疼痛的發作時間、間隔時間不固定，多為自發性，與情緒及天氣變化有關;④對藥物容易耐受，術后易復發。根據疼痛發作的特點，再結合X線片及血液生化檢查結果，排除骨關節痛及感覺平面以上的其他原因引起的疼痛后，中樞性疼痛即可確診。

2 疼痛的發生機制

疼痛的發生機制盡管有進展，但仍然很局限，目前尚不十分清楚，疼痛是多個因素相互聯系的復雜過程。目前仍以閘門學說的創始人Melzack和Bedbrook提出的“中樞興奮性增高”學說和“模式發生機制”學說最有影響。該學說認為疼痛主要是外周刺激經非特異性投射系統傳導到大腦，造成患者覺醒水平提高所致。近年來，隨著對疼痛認識的不斷深入，也有人提出解釋疼痛的心理行為理論，認為疼痛是一種異常病態行為，這一理論已越來越受到專家學者的重視。

3 疼痛的康復評定

對于疼痛的評定，臨床采用最多的方法是視覺模擬評分(visual analog score，VAS)。此方法是在白紙上畫一長10cm的線段，左端為0，表示無痛，右端為100，表示無法忍受的疼痛，讓患者根據自己所感受的疼痛強度，在線段上確定一點，表示感知到的疼痛強度，從左端起點至該點的距離長度為疼痛的強度。經大量臨床驗證，這種方法簡便可靠，便于進行治療前后的統計學處理，應用十分廣泛，但使用時須注意線段上最好不要預先劃刻度[2]。

4 疼痛的康復治療

脊髓損傷后疼痛的康復治療往往比較復雜和困難，一般單用藥物和理療方法效果均不明顯，必須結合藥物、康復訓練及心理治療等才能取得較好效果。就目前而言，藥物和理療結合心理治療是治療疼痛的主要手段，當這些方法無效時才考慮手術治療。

4.1 疼痛的藥物治療

治療疼痛的藥物很多，根據藥物特性可分為兩大類:非阿片類藥物和阿片類藥物。脊髓損傷后疼痛患者先用非阿片類藥物，無效時再考慮阿片類藥物。

4.1.1 非阿片類藥物 分為一般鎮痛藥、非甾體類抗炎藥和其他藥物。

4.1.1.1 一般鎮痛藥 此類藥有撲熱息痛、阿司匹林、二氟尼柳等，因鎮痛作用較弱，僅用于輕癥患者。

4.1.1.2 非甾體類抗炎藥 鎮痛機制主要是通過抑制環氧化酶，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應和疼痛。代表藥物有布洛芬、萘普生及吲哚乙酸類，主要副作用為上消化道反應，如腹痛、消化不良、惡心等，停藥后消失。

4.1.1.3 其他藥物 主要為抗抑郁藥如鹽酸氟西汀(百憂解)、氟哌噻頓—美利曲辛(黛利辛)、阿米替林，抗驚厥藥如卡馬西平、苯妥英鈉以及抗精神病藥如氟奮乃靜、氯丙嗪等。根據疼痛傳入的現代通路原理，疼痛的傳入是雙通道的，一條是能傳遞區分疼痛的性質、部位、強度和持續時間的感覺分辨通路;另一條是傳遞疼痛引起的不愉快感覺的情感激動成分通路。因此，有人提出將抗抑郁藥作為治療疼痛的首選用藥。雖然鹽酸氟西汀(百憂解)、氟哌噻頓—美利曲辛(黛利辛)安全，但是價格較昂貴，長期服用可能多數患者不能接受。臨床仍以三環類抗抑郁藥如阿米替林應用較多[3]。此外還可應用神經妥樂平注射劑每次2支，每天1次靜脈注射，14d為1療程，有約半數患者可部分緩解或完全緩解。

近來有新藥科達德龍，為鉀離子開放制劑，能有效緩解脊髓損傷后的急慢性疼痛，經臨床驗證，安全無副作用且不存在成癮性和精神依癩性。

4.1.1.4 用藥原則 宜聯合用藥，從單種藥和小劑量開始，加量要謹慎;不宜按需給予，而應系統應用，達到疼痛基本緩解而無明顯副作用時再緩減藥量。

4.1.2 阿片類藥物 作用機制在于抑制P物質的釋放以及其后引起的神經源性炎癥，從而起到鎮痛作用。此類藥物鎮痛作用強大，對中、重度疼痛具有較好療效，但易導致成癮性和精神依賴。

有調查表明內科醫師不愿意應用阿片類制劑治療疼痛，可能是因醫師害怕該類藥物療效差，產生副作用及耐受性和成癮性，故應用時應遵循以下原則:①只在其他保守治療均失敗后才考慮使用;②有濫用毒品史或藥物依賴史應視為相對禁忌證;③應用時一旦選定藥物就要晝夜連用幾星期以找出有效劑量;④除每日用量外，允許白天疼痛加劇時逐步加大一些劑量，方法:在1個月內開出4～6次挽救量以供必要時使用，或在1 日內額外多給1～2次的單次量，但給藥后應在以后的幾日內相應減除加用的藥量;⑤無效即停藥[4]。阿片類的代表藥物有天然提取的嗎啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。常見不良反應有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。

近年來經臨床驗證，氨酚羥考酮對脊髓損傷后中、重度疼痛有明顯的鎮痛作用。羥考酮是一強的阿片激動劑，從巴蒂因中提取合成，藥效強于可待因，與嗎啡相當，可以緩解對服用三環類抗抑郁藥和非甾體類抗炎藥對神經痛不起作用的患者的疼痛。羥考酮主要作用于中樞神經系統，具有鎮痛、鎮靜、改善情緒、減少胃腸蠕動，抑制呼吸、惡心嘔吐、內分泌改變和自主神經改變的作用。羥考酮起效快，分步迅速，代謝快，在諸多藥理活性中鎮痛作用終最強。建議每12小時服用一次[5]。

4.2 理療

理療以降低中樞興奮性為原則，一般采用肌電生物反饋或高頻電治療，疼痛部位采用經皮電神經刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)，通過電流刺激使上行的神經傳導通路達到飽和而難于感覺疼痛。

硬膜外電刺激是根據閘門學說設計的一種止痛方法，在硬膜外通過弱電流興奮后索的粗神經纖維、抑制痛覺的全部沖動而達到止痛效果。超激光照射椎旁交感神經節及椎旁神經根也可獲得止痛效果。

4.3 介入治療

經上述治療無效時，可嘗試在椎管內放置止痛泵或者在低位蛛網膜下腔注入無水酒精0.5～2.0mL，或5%酚甘油0.5mL，使脊神經后根的神經纖維遭到破壞，解除疼痛。此外，近幾年新興的射頻熱凝技術屬于微創治療方法，可根據臨床需要由醫生控制儀器發出的刺激或毀損電流大小，選用不同直徑、長短和形狀的穿刺電極，形成有選擇性的特異性的精確局限毀損灶。射頻熱凝技術能很好的控制毀損灶與神經的關系，毀損灶的溫度范圍。治療后能消除或減輕疼痛而保持本體感覺、觸覺和運動功能、并發癥和死亡率均低，治療后恢復比手術治療快，療效維持時間長，可重復進行。

在注射藥物破壞神經技術中，由于藥液的流動性，藥物擴散難以預測，破壞范圍不易控制，所以公認神經的射頻毀損技術比注射破壞法優越而科學[6]。

4.4 手術治療

僅用于藥物及理療無效的頑固性疼痛患者。手術的基本目的在于去除疼痛感覺區的神經組織。主要采用的手術方法有神經后根切斷術、硬脊膜外神經根切斷術、脊髓丘腦側束切斷術以及脊髓前聯合切斷術。手術治療的主要不良反應為術后復發。

4.5 行為心理治療及中醫療法

心理治療也是疼痛治療的一種不容忽視的重要方法。許多脊髓損傷后的疼痛經研究發現是由患者抑郁、焦慮等不良情緒所致，這時往往應用藥物、手術等方法均不能解除患者的疼痛。這類患者采用催眠療法和行為暗示療法可取得良好效果。可讓患者多參加一些有益身心的活動，如做身體訓練，轉移患者的注意力。行為心理療法可單獨進行，也可和藥物及理療結合進行。

4.6 傳統的中醫療法

如針灸和靜氣功對鎮痛也有良好效果。針灸止痛的機理認為有以下幾個觀點:(1)針灸能激活脊髓后角膠樣物質內神經元，抑制疼痛的傳導，提高痛閾。(2)針灸啟動了中樞下行抑制，內啡肽增加。(3)針灸產生損傷性電流，阻斷痛感傳導，同時改變植物神經興奮性，使疼痛局限。(4)針灸使痛閾上升，還由于丘腦上部韁核內抑制性神經遞質GABA增高，抑制韁核活動水平，提高痛閾起到鎮痛作用。(5)針灸能改善局部組織的血液循環。在治療上可以取百匯、合谷等穴，同時應該多選阿是穴，一般對急、慢性疼痛均有較好的治療效果[7]。

總之，對脊髓損傷后疼痛應采用各種方法綜合治療，最終達到去除或減輕患者疼痛，提高患者生活質量的目的。

[參考文獻]

[1] 馮媛. 脊髓損傷后并發癥住院患者的疼痛特征[J]. 國外醫學:物理醫學與康復醫學分冊，2004，24(3):101-103.

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[3] 崔蘇楊. 慢性疼痛治療進展[J]. 中國廠礦醫學，2007，12(20):577-578.

[4] 李衛華. 慢性疼痛治療的研究進展[J]. 國外醫學:物理醫學與康復醫學分冊，2004，24(3):113-114.

[5] 劉麗京. 羥考酮的藥代動力學和藥效學及臨床應用[J]. 中國藥物濫用防治雜志，2000，6:275-279.

[6] 盧振和. 射頻技術在疼痛治療中的應用[J]. 實用疼痛學雜志，2005，4(1):105-110.

[7] 張平. 如何提高針灸鎮痛的療效[J]. 中醫雜志，2007，48(10):952.

(收稿日期:2009-03-23)