１０Ｆ導管與中心靜脈導管閉式胸腔引流治療惡性胸水的臨床應用

[摘要] 目的 評價10F導管與中心靜脈導管閉式胸腔引流后灌注化療治療惡性胸水的療效和不良反應。方法 將60例惡性胸腔積液患者隨機分為兩組各30例，A組采用10F導管閉式引流，B組采用中心靜脈導管閉式引流，兩組術后均用順鉑和力爾凡向胸腔內灌注。結果 A組和B組的總有效率分別為90.33%和90%，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后不良反應比較有統計學意義(P<0.05)。結論 10F導管及中心靜脈導管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效地治療惡性胸水，10F導管較中心靜脈導管堵管率低，更有效，徹底引流胸水。

[關鍵詞] 10F導管; 中心靜脈導管; 惡性胸水

[中圖分類號] R73-36 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-151-02

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發癥，增長迅速快，容易復發，大量胸腔積液可導致肺容量下降，引起肺不張或肺部感染，并使縱隔移位，回心血量減少，導致胸悶、呼吸困難，甚至嚴重的心肺功能障礙危及生命。我院2005年7月~ 2008年12月對60例惡性胸腔積液住院患者隨機分為兩組，采用10F導管和中心靜脈導管閉式胸腔引流并灌注化療治療惡性胸水進行臨床觀察和比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，均經X線片及B超檢查確定中等及中等量以上胸腔積液，并在胸水中或胸膜活檢中查到癌細胞，其中男36例，女24例，年齡38～74歲，中位年齡63.13歲，肺癌35例，乳腺癌14例，食管癌3例，胃癌2例，胸膜間皮瘤6例，入院時隨機分為A組30例、B組30例，兩組患者(KPS)評分≥60分57例，< 60分3例。兩組患者臨床資料、病程差別無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均先B超定位，選擇腋后線或肩胛線第7～9肋間為穿刺點，常規皮膚消毒、局麻、置管，導管末端連接引流袋。A組用中心靜脈導管(德國貝朗醫療有限公司生產)外徑1.6mm。先用穿刺針刺入胸腔，抽出胸液后，放入導絲，沿導絲置入導管，置入深度為50～100mm，固定導管于胸部皮膚。B組用10F多用引流連接導管(陜西幫盛醫療器材有限責任公司制作)外徑4.6mm。先切開皮膚、皮下層約1.5cm切口，直鉗輕輕分離皮膚與皮下層，用胸腔引流穿刺針(X10390 φ6.5)刺入胸腔，有落空感，緩慢退出針芯，胸水流出，將10F導管沿套管放入胸腔，進入深度約50～80mm，退出套管，局部縫合皮膚及皮下層并固定導管。

1.3 治療

置管后1h內引流液若超過1000mL，則夾管6～8h，然后再次打開引流管持續引流。若置管后1h內引流液不超過1000mL，則持續引流，引流速度控制在每分鐘100滴，直至B超復查無胸水時，注入順鉑20mg+力爾凡30mg。囑患者盡可能變換體位，使藥物與胸膜充分接觸。

1.4 療效評價

按WHO制定的標準:①完全緩解(CR):胸水癥狀消失維持4周以上;②部分緩解(PR):胸水顯著減少超過50%以上，癥狀明顯改善達4周以上;③穩定(SD):胸水減少無增加趨勢; ④無效(PD):胸水無減少或有增加。CR+PR率為總有效率(RR)。

1.5 統計學處理

兩組計數資料比較采用χ2檢查。

2 結果

2.1 臨床療效

兩組療效比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 不良反應

兩組不良反應比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見并發癥，幾乎所有惡性腫瘤(除腦瘤之外)均可出現惡性胸腔積液。大多數由肺癌引起，其次為乳腺癌、淋巴瘤。目前最常見的治療方法是胸腔穿刺術和胸腔閉式引流加胸膜腔閉鎖術[1]。胸腔穿刺抽胸水并注入局部化療藥物不能根本限制胸水的無限制發展，還會引發胸膜嚴重增厚，大大限制呼吸功能，使患者生存質量下降[2]。胸腔閉式引流并腔內灌注藥物是治療惡性胸水最有效的方法。目前最常用的胸腔灌注藥物有細胞毒性藥物、硬化劑及免疫制劑[3]。抗癌藥物胸腔灌入的有效性關系到能否遏制胸腔的腫瘤細胞，硬化劑或生物調節劑注入的效能關系到能否閉合胸膜腔，而引流導管的直徑直接關系到胸水持續引流的徹底性。順鉑屬細胞周期非特異性藥物，作用機制是與DNA結合，破壞DNA功能，抑制細胞有絲分裂，致胸膜粘連閉鎖。力爾凡主要通過兩種作用機制達到治療效果，它可以直接攻擊癌細胞，抑制DNA-聚合酶α的活性、激活DNA甲基化酶活性，從而抑制腫瘤細胞的生長和誘導腫瘤細胞的凋亡;還可作為一種BRM制劑，幫助機體加強對發生“免疫逃逸”的自體腫瘤抗原的識別，誘生各種抗腫瘤效應細胞和細胞因子，有效增加機體的抗腫瘤免疫能力。二者聯用起到化療增敏及協同作用。我院采用10F導管及中心靜脈導管閉式胸腔引流并灌注順鉑和力爾凡治療惡性胸水總有效率分別為90.33%和90%，值得臨床推廣。本組資料顯示，10F多用引流連接導管阻塞發生率明顯低于中心靜脈導管，引流更徹底，值得臨床首選。導管堵塞主要原因:①胸腔脫落的壞死組織或胸水中纖維蛋白和血凝塊的混合物堵塞導管。惡性胸水為滲出液，含有大量的纖維蛋白且多為血性，中心靜脈導管管徑細易被阻塞。②導管在胸壁內或胸腔內呈角彎曲。所以導管的彈性、管壁的厚度、管腔的大小以及置管的角度都會影響導管的通暢。導管堵塞后，可采取以下措施恢復引流通暢，①生理鹽水20mL，脈沖式推注沖洗導管。②尿激酶10萬U +生理鹽水2mL注入導管內，30 min后導管內容物溶解后抽出。A組3例B組7例用生理鹽水沖洗后導管通暢，B組3例注入尿激酶溶解后導管通暢。總之，10F導管及中心靜脈導管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效治療惡性胸水，外徑4.6mm的10F導管較外徑1.6mm的中心靜脈導管堵管率低，更有效，引流更徹底。

[參考文獻]

[1] 劉景榮，朱金定，孫桂生，等. 胸腔導管閉式引流術治療惡性胸腔積液22例[J]. 中國腫瘤，2007，16(4):296.

[2] 傅恩清，金發光，楚東嶺，等. 自制10F導管胸膜腔引流后胸膜粘合術聯合化療治療惡性胸水療效評價[J]. 現代腫瘤醫學，2005，13(4):520.

[3] 于立恒. 惡性胸腔積液的治療現狀與進展[J]. 腫瘤防治研究，2007，34(12):973.

(收稿日期:2009-05-07)