低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血頻繁發(fā)作的臨床研究

[摘要] 目的 觀察低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血頻繁發(fā)作(TIA)的臨床療效。方法 將61例TIA頻繁發(fā)作患者隨機分為兩組，治療組(31例)給予低分子肝素鈣4100IU臍周皮下注射q12h，對照組(30例)給予腸溶阿司匹林200mg qd，兩組療程均為10d。結(jié)果 治療組和對照組3d內(nèi)TIA有效控制率分別為61.3%(19/31)和26.7%(8/30)，10d內(nèi)TIA總有效控制率分別為93.5%(29/31)和70.0%(21/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療期間治療組有1例齒齦出血，兩組患者均未見其他不良事件發(fā)生。結(jié)論 低分子肝素鈣治療TIA頻繁發(fā)作療效滿意、臨床應(yīng)用安全。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素鈣; 短暫性腦缺血發(fā)作

[中圖分類號] R743.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-39-02

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)系指由一過性腦供血不足導(dǎo)致以反復(fù)發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點的一種腦血管病。近年來的研究表明，TIA90d內(nèi)的卒中發(fā)生率在10%以上，約50%發(fā)生在48h內(nèi)[1，2]，尤其值得注意的是，這些卒中事件21%為致死性，64%為致殘性。因此，及早控制TIA發(fā)作是預(yù)防缺血性卒中、降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。2007年10月～2008年10月，我院對頻繁發(fā)作的31例TIA患者用低分子肝素鈣進行治療，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年10月～2008年10月我院收治的61例TIA頻發(fā)患者為研究對象，并經(jīng)詳細詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標準[3]，且每日TIA發(fā)作次數(shù)≥2次，頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。經(jīng)影像學(xué)檢查排除腦出血，同時排除活動性出血、血小板減少、凝血機制障礙等干擾因素，并在近期(3個月內(nèi))未接受過抗凝及抗纖溶治療，近期無手術(shù)、外傷史，無肝、腎功能不全。將符合入選的61例患者根據(jù)入院順序隨機分為兩組，其中治療組31例，男性20例，女性11例;年齡50～73歲，平均年齡61.2歲;其中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作17例，椎-基底動脈系統(tǒng)14例，平均每日TIA發(fā)作(4.3±2.2)次;入院前平均病程20.5h，其中合并高血壓12例，糖尿病7例。對照組30例，男性19例，女性11例;年齡52～74歲，平均年齡62.8歲;其中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作16例，椎-基底動脈系統(tǒng)14例，平均每日TIA發(fā)作(4.2±2.4)次;入院前平均病程21.7h，其中合并高血壓13例，糖尿病5例。兩組在年齡、性別、發(fā)作類型和發(fā)作頻度等統(tǒng)計學(xué)對比無差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

治療組給予低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)有限公司:0.4mL:4100AXaIU/支，國藥準字H20063910)4100IU臍周皮下注射q12h，對照組給予腸溶阿司匹林200mg qd，10d為1個療程。兩組病例根據(jù)病情適當給予腦保護劑及調(diào)控血壓、控制血糖等對癥治療。

1.3 療效判斷標準

參照顧迅[4]的研究:(1)顯效:治療后3d內(nèi)發(fā)作控制;(2)有效:發(fā)作在3～10d內(nèi)控制;(3)無效:治療10d后發(fā)作未控制;(4)惡化:轉(zhuǎn)為腦梗死。總有效率計算公式:顯效、有效的例數(shù)之和除以各組總例數(shù)的百分比。治療期間觀察血常規(guī)及凝血三項變化情況。

1.4 不良反應(yīng)

觀察皮膚黏膜、消化道、泌尿系、顱內(nèi)等部位的出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

見表1。治療組和對照組3d內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作有效控制率分別為61.3%(19/31)和26.7%(8/30)，10d內(nèi)(療程結(jié)束時)短暫性腦缺血發(fā)作總有效控制率分別為93.5%(29/31)和70.0%(21/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療期間治療組發(fā)生腦梗死1例，頭顱CT證實有責(zé)任灶形成，發(fā)生率為3.2%;對照組有9例患者(30.0%)TIA反復(fù)發(fā)作，其中5例患者發(fā)生腦梗死，頭顱CT證實有責(zé)任灶形成，發(fā)生率為16.7%。治療前后查凝血酶原時間、血小板計數(shù)無明顯變化。

2.2 不良反應(yīng)

治療期間對照組患者無明顯顱內(nèi)出血及其他出血;低分子肝素鈣治療組有1例齒齦出血。其他不良事件未見發(fā)生。

3 討論

TIA的發(fā)病率約是0.04%～6.3%，并隨年齡的增加而增高。TIA是卒中的高危因素，是一種迫近卒中的重要預(yù)兆。有關(guān)TIA的病因和發(fā)病機制目前還不十分明確。相關(guān)學(xué)說有多種，多用短暫、可逆、局灶性腦供血障礙來解釋，一般認為微栓子、低灌注和腦血管痙攣是其主要的病理生理學(xué)機制[5，6]，另外頸動脈狹窄、血液成分改變(如高凝狀態(tài)、盜血現(xiàn)象)、動脈夾層分離、心功能障礙等亦可引起TIA。

多數(shù)學(xué)者認為[7，8]，微栓塞或血栓栓塞是TIA發(fā)病的最主要機制。微栓子的形成是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血小板聚集形成白色血栓，同時激活的血小板啟動凝血機制，使纖維蛋白原變成纖維蛋白，與紅細胞一起形成牢固的紅色血栓，栓子隨血流到達微血管并將其栓塞，最終導(dǎo)致腦梗死。近年來，有人發(fā)現(xiàn)高纖維蛋白原血癥和纖維溶解能力的下降亦是TIA的獨立危險因素。故我們認為對短時間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)生TIA者，應(yīng)作為神經(jīng)科急癥處理。頻繁發(fā)作的TIA治療時應(yīng)注意控制危險因素并積極糾正病因，正規(guī)抗凝和抗血小板治療，使脫落栓子所在血管壁內(nèi)膜的潰瘍面得到修復(fù)并不再形成微血栓，達到減少TIA再發(fā)和預(yù)防腦梗死的目的。

低分子肝素是由普通肝素通過亞硝酸分解、純化的低分子鈣鹽，其藥理作用主要有:①有較強的抗Xa活性和弱的抗Ⅱa及Ⅸa的作用[9]，因此對血栓形成有抑制作用而出血傾向較低。②能刺激血管內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，對形成的血栓溶解有間接協(xié)同作用。③生物利用度高，接近100%，每日注射2次，即可保持有效的抗凝作用。所以說低分子肝素鈣具有抗栓作用強、出血少等優(yōu)點，并具有抗動脈粥樣硬化的作用。本研究中，治療組應(yīng)用低分子肝素鈣治療，對照組應(yīng)用抗血小板制劑腸溶阿司匹林治療，治療組和對照組3d內(nèi)TIA有效控制率分別為61.3%和26.7%，10d內(nèi)(療程結(jié)束時)TIA總有效控制率分別為93.5%和70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組腦梗死發(fā)生率分別為3.2%和16.7%。治療組療效明顯高于對照組。治療期間對照組患者無明顯顱內(nèi)出血及其他出血，治療組有1例齒齦出血，停藥后好轉(zhuǎn)，其他不良事件未見發(fā)生。說明低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血頻繁發(fā)作臨床療效滿意，無明顯不良發(fā)應(yīng)，臨床應(yīng)用安全、有效。

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(收稿日期:2009-04-06)