血栓通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變４２例臨床分析

[摘要] 目的 觀察血栓通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)的療效。方法 將82例糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為治療組和對照組。在常規(guī)給予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)用口服降血糖藥物和(或)胰島素的治療基礎(chǔ)上，治療組給予血栓通及甲鈷胺治療;對照組給予復(fù)方丹參注射液及維生素B12治療，2周為一個(gè)療程。結(jié)果 治療組總有效率達(dá)88.1%，明顯高于對照組的70.0%(P<0.05)。結(jié)論 血栓通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變是一種有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 血栓通; 甲鈷胺; 糖尿病性周圍神經(jīng)病變

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-66-02

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)是一種慢性的四肢遠(yuǎn)端對稱性損害的多發(fā)性神經(jīng)病，是糖尿病最常見、最痛苦的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)50%～80%[1]，也是致死、致殘?jiān)蛑弧ＥR床上以對稱性肢體疼痛、感覺減退、麻木、灼熱感或冰涼感為特征，部分患者可伴有植物神經(jīng)、顱神經(jīng)損害，后期可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累表現(xiàn)，亦可合并糖尿病足而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，重者可致殘，因此，其防治受到醫(yī)學(xué)界的重視。目前缺乏確切的治療手段，但嚴(yán)格控制血糖，可降低及延緩糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。為了探討更好的治療方法、提高療效，我院于2004年3月～2008年12月應(yīng)用注射用血栓通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變42例，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者82例，均符合1997年ADA關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①有四肢感覺異常或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，如疼痛、麻木、蟻?zhàn)吒小⒅w無力;腱反射減弱或消失，肌電圖檢查有正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)減慢，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)減慢;②排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病變;③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎病變。將患者隨機(jī)分為兩組，治療組42例，男24例，女18例;年齡38～77歲，平均(62±12)歲;糖尿病病程5～20年，平均(13.5±5.4)年;并發(fā)周圍神經(jīng)病變病程1～13年，平均(4.8±1.2)年。對照組40例，男21例，女19例;年齡42～71歲，平均(56.6±6.2)歲;糖尿病病程1～29年，平均(14.5±6.1)年;并發(fā)周圍神經(jīng)病變病程1～11年，平均(3.9±2.1)年。兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者在常規(guī)給予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)用口服降血糖藥物和(或)胰島素的治療基礎(chǔ)上，使血糖水平控制較滿意(空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L)。治療組給予注射用血栓通450mg，加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，每天1次;甲鈷胺0.5mg肌注，每周3次。對照組給予復(fù)方丹參注射液30mL加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，每天1次;維生素B12 0.5mg肌注，每周3次。兩組療程均為2周。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①臨床癥狀改善情況 顯效:肢體疼痛、麻木、乏力明顯減輕或消失，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，深淺感覺及踝反射明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，拇趾振動(dòng)覺明顯增強(qiáng);有效:肢體疼痛、麻木、乏力減輕，夜間睡眠略好轉(zhuǎn)，深淺感覺及踝反射好轉(zhuǎn)，拇趾振動(dòng)覺增強(qiáng);無效:自覺癥狀無改善，深淺感覺及踝反射或拇趾振動(dòng)覺無變化。②神經(jīng)傳導(dǎo)速度 顯效:治療后肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5m/s以上或恢復(fù)正常;有效:肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加<5m/s;無效:肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后臨床癥狀改善情況，并測定治療前后脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各參數(shù)以(χ±s)表示，組間療效比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀療效比較

見表1。治療組顯效25例，有效12例，無效5例，總有效(顯效+有效)率為88.1%;對照組顯效17例，有效11例，無效12例，總有效率為70.0%。經(jīng)采用χ²檢驗(yàn)，χ²=4.08，查χ²界值表，χ²0.05 (1)=3.84，χ²>χ²0.05 (1)，P<0.05，故兩組療效比較有顯著性差異，說明治療組優(yōu)于對照組。

2.2 兩組治療前后脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

見表2。治療組脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，說明治療組優(yōu)于對照組。

3 討論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘和生活質(zhì)量下降的最常見原因，常見于血糖未能很好控制和病程較長的患者，但也見于病史不長和治療良好的患者或作為糖尿病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)[4]。該病病情隱匿，進(jìn)展緩慢，早期表現(xiàn)為肢端感覺異常，主要癥狀為痛覺過敏、疼痛、麻木、蟻?zhàn)吒小l(fā)冷、影響夜間睡眠;后期也可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓;神經(jīng)系統(tǒng)檢查深淺感覺減退，踝反射減弱或消失，拇趾振動(dòng)覺減弱或消失等，上述情況嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和壽命。其主要病理基礎(chǔ)是高血糖，但連接這一代謝紊亂與各種病理改變的確切機(jī)制仍不完全清楚。目前認(rèn)為DPN的發(fā)病與長期嚴(yán)重的高血糖和由此導(dǎo)致的代謝障礙、血管微循環(huán)異常、神經(jīng)生長因子缺乏、氧化應(yīng)激自由基產(chǎn)生增多和自身免疫紊亂等多種因素有關(guān)[5]。糖代謝異常對神經(jīng)組織起直接影響，可引起神經(jīng)細(xì)胞酶的活性降低，干擾蛋白質(zhì)的合成，使神經(jīng)組織的脂質(zhì)合成和構(gòu)成髓鞘的脂質(zhì)比例異常。最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞腫脹，軸突變性，生理功能降低，傳導(dǎo)速度減慢。血管微循環(huán)病變是引起DPN的另一主要因素，糖尿病機(jī)體組織血流量增加和高灌注狀態(tài)使大分子蛋白經(jīng)微血管外流，沉積于血管壁，隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)微血管透明變性、增生，管壁內(nèi)脂肪及糖蛋白沉積，管腔狹窄導(dǎo)致微循環(huán)障礙，缺血、缺氧，神經(jīng)失去營養(yǎng)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

DPN目前尚無特效的治療方法，我們在常規(guī)給予糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血栓通和甲鈷胺等藥物治療[6]。血栓通是中藥三七的塊根提取物，有效成分為三七總皂甙，主要成分為人參皂甙Rg1 Rb1等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)它具有以下藥理作用:①糖尿病患者血小板聚集，粘附功能亢進(jìn)，而其具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度、抗血栓形成、改善微循環(huán)作用，而且還有抗纖維化、抗衰老、抗炎和鎮(zhèn)痛作用;②是一種鈣通道阻滯劑，它能阻斷去甲腎上腺素所致的鈣離子內(nèi)流[7]，從而擴(kuò)張血管、改善周圍神經(jīng)的血供;③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對四氧嘧啶糖尿病動(dòng)物模型降糖作用明顯，而對正常動(dòng)物不明顯，提示與雙胍類藥物伍用有降血糖可能;④糖尿病患者由于高血糖的長期作用，紅細(xì)胞膜的脂蛋白成分改變，膜彈性降低，影響了紅細(xì)胞的變形性，從而減慢了通過微循環(huán)的速度，使微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞淤滯，從而加大了血液黏滯度，而且能提高紅細(xì)胞的變形能力、降低血液黏度、改善微循環(huán);⑤能夠顯著提高血清超氧化物歧化酶水平，降低脂質(zhì)過氧化物水平，清除自由基，從而保護(hù)神經(jīng)功能。甲鈷胺為具有活性的維生素B12制劑，在甲基轉(zhuǎn)移過程中起輔酶作用，參與卵磷脂和乙酰膽堿的生物合成。前者是髓鞘的重要組成部分，后者則是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，因此，甲鈷胺有助于糖尿病神經(jīng)病變損傷神經(jīng)的修復(fù)。甲鈷胺通過甲基化反應(yīng)，可促進(jìn)神經(jīng)組織內(nèi)的核酸、蛋白質(zhì)及脂肪的新陳代謝。甲鈷胺在高半胱氨酸合成蛋氨酸過程中起輔酶作用，可直接使軸索結(jié)構(gòu)蛋白的輸送正常化，使軸突受損區(qū)域再生;此外還能提高蛋氨酸合成酶的活性，促進(jìn)髓鞘的主要結(jié)構(gòu)脂質(zhì)卵磷脂合成，從而修復(fù)損傷的髓鞘，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

本臨床研究觀察，治療組聯(lián)合應(yīng)用血栓通和甲鈷胺等藥物治療后，臨床癥狀較對照組明顯改善，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，療效確切，是治療DPN的較好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期:2009-07-16)