腹部術后早期補鉀１３６例臨床體會

[摘要] 目的 探討腹部術后早期補鉀對胃腸功能恢復的影響。方法 對腎功能正常腹部手術患者在術后第1天開始，分別補鉀2.0～3.0μg/d ，觀察胃腸道功能恢復情況。結(jié)果 平均胃腸功能恢復時間38h，無1例出現(xiàn)異常反應，血鉀維持在正常水平。結(jié)論 只要腎功能正常，腹部術后早期補鉀是安全的，可促進胃腸功能早日恢復。

[關鍵詞] 腹部術后; 低鉀; 早期補鉀; 胃腸功能

[中圖分類號] R656;R591.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-191-02

我院2006年1月至2007年5月，對136例腹部手術患者在術后第1天開始補給氯化鉀，及早糾正手術后的低鉀狀態(tài)，促進患者術后胃腸功能的早期恢復，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組136例手術患者，男87例，女49例，年齡3～77歲。其中胃癌切除術4例，肝脾手術12例，膽道疾病手術87例，腸道手術33例。其中合并冠心病12例，原發(fā)性高血壓15例。術中失血50～900mL，平均280mL;術后24h胃腸減壓及腹腔引流量20～680mL，平均270ml。48例術中輸庫血200～800mL，平均280mL，庫血保存時間在14d以內(nèi)。所有患者均經(jīng)充分的術前準備，其電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范圍，全部病例均未用影響電解質(zhì)代謝的藥物。

1.2 術后處理及結(jié)果

術后除常規(guī)給予一般治療措施外，在術后第1天開始見尿補鉀。當患者不能進食時，無明顯體液喪失者，給氯化鉀3g/d，輕度鉀缺乏者給4～5g/d，較重者則給予鉀6～8g/d，缺鉀的糾正至少需3～4d。本組病例無一出現(xiàn)高鉀。

2 結(jié)果

術后胃腸功能恢復時間:24～48h 93例，占68.38%，48～72h 38例，占27.94%，72h以上者5例，占3.67%。平均胃腸功能恢復時間38h，較文獻報道的胃腸功能恢復時間縮短。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為腹部手術后早期不宜補鉀，是因為考慮到手術創(chuàng)傷、術中輸血、術后組織分解釋放以及術后發(fā)熱、缺氧等鉀至細胞內(nèi)移至細胞外而使術后早期血清鉀濃度不低。但由于身體中鉀總量的98%在細胞內(nèi)液，2%在細胞外液。通常所指的血清鉀只代表細胞外液的濃度，臨床上沒有辦法測定細胞內(nèi)液中鉀的濃度，因此血清鉀只部分反映了體內(nèi)鉀的濃度而不能反映體內(nèi)總鉀量。而目前研究認為腹部術后低鉀傾向是明顯的[1]，且女患者發(fā)生率高于男患者。

3.1 術后及時補鉀對胃腸功能恢復的影響

文獻報道術后第1天開始補鉀者，血鉀回升明顯，胃腸功能恢復時間平均為(2.5±0.4)d;而術后第3天開始補鉀者，其血鉀回升與胃腸功能恢復情況均明顯慢于前者，提示低血鉀是后期補鉀者胃腸功能恢復慢的重要原因之一。本組病例胃腸功能恢復時間平均為38h。

腹部手術后以血K+、Na+及Cl-降低為主，而其中以血K+降低最明顯。低血K+可引起胃腸壁及其漿膜炎癥水腫、胃腸道肌肉收縮無力、蠕動減弱，出現(xiàn)腸麻痹、腹脹，甚至可誘發(fā)腸梗阻和低鉀性堿中毒等并發(fā)癥[2]。

3.2 術后早期發(fā)生低血鉀的可能因素

①術前鉀攝入減少，致血鉀常偏低或處在正常值下限;②術前補液在一定程度上造成血鉀濃度被稀釋;③手術后創(chuàng)傷反應，醛固酮分泌增加，尿中鉀排泄增多，鉀迅速丟失。失鉀量與手術創(chuàng)傷大小有關。通常術后第1 天鉀丟失最多[3];④使用麻醉藥物r-羥丁酸鈉時也可促使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;⑤全麻手術者過度通氣引起呼吸性堿中毒，血清鉀迅速轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)而出現(xiàn)低血鉀。據(jù)報道，如pH值上升0.1，就有0.1～1.0 mmol/L鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi);⑥心臟病病人術前由于長期服用利尿劑，增加了鉀的排出;⑦手術創(chuàng)面滲出增多者或伴大量出汗及持續(xù)胃腸減壓時，也可使鉀鹽丟失增加。

3.3 術后早期發(fā)生低血鉀的預防

①術前應常規(guī)測定血鉀，對慢性缺鉀病人于術前7～10d口服鉀鹽，直至血鉀恢復正常;②對全麻手術者，在使用呼吸機時應定期進行血氣分析，并及時調(diào)整呼吸機參數(shù);③避免選用能引起低鉀血癥的r羥丁酸鈉等麻醉藥物;④醫(yī)護人員應重視術后早期低血鉀發(fā)生的可能性，改變術后血鉀不會降低的舊觀念[4];④術后常規(guī)檢測血生化，若血鉀濃度低于正常或?qū)僬７秶?，在排除補鉀禁忌證后，都可適量補鉀。

3.4 補鉀原則

高血鉀、腎功能障礙、低心排綜合征、休克引起的少尿、無尿等視為補鉀禁忌證。①一般情況下可按每500mL尿量補鉀1～2g。血鉀為3.5～4.5mmol/L者，如術后24h內(nèi)尿量維持在1000～2500mL，并存在傷口滲出、汗液及胃液等的丟失，可在嚴密觀察病情及血鉀監(jiān)測下適量補鉀。補鉀濃度一般為30～40mmol/L，輸液速度40～60gtt/min。補鉀液體盡量與普通液體交替輸入。本組136例手術后24h內(nèi)分別補鉀2.0～3.0g。無1例出現(xiàn)異常反應，同時血鉀也能維持在正常水平。②對血鉀<3.5mmol/L及嚴重低血鉀病人，應加快補鉀的速度及增高濃度。但一般濃度不應超過53.6mmol/L，輸液速度為60gtt/min。

3.5 補鉀注意事項

①術后3d按生理需要量和引流液量補鉀;②根據(jù)電解質(zhì)情況指導鉀的補充;③及時糾正酸堿平衡紊亂，酸堿代謝與鉀改變互為因果，如補鉀而不維持酸堿平衡，則達不到糾正低鉀的目的;④術后慎用堿性液，以免發(fā)生低鉀低氯性堿中毒，特別是小兒和老年人腹部手術后第1天堿中毒發(fā)生率在43%[5，6]。

本組患者均早期予以補鉀，糾正了術后低鉀傾向，避免了術后胃腸功能減退進一步加重，明顯縮短了術后胃腸功能恢復時間及減少術后腹脹發(fā)生率，使患者早期恢復飲食，減少補液時間，盡早恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少了對手術的憂慮恐懼，改善病人的心理狀態(tài)，使病人整體調(diào)理能力增強。

[參考文獻]

[1] 尤勝義，王鵬志，霍建昕. 腹部手術后鉀代謝的臨床研究[J]. 中國實用外科雜志，1999，199(5):287-288.

[2] 王永兵，陳年進. 腹部非胃腸術后序貫使用胃腸動力藥臨床觀察[J]. 臨床外科雜志，2000，8(1):20-21.

[3] 黃志強，黎鰲，張肇祥. 外科手術學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:84.

[4] 高焱明. 老年患者腹部手術后低血鉀的防治[J]. 臨床外科雜志，1996， 4(3):124.

[5] 夏慧敏，邵景范，周蓉兒. 小兒腹部大手術后堿中毒的發(fā)生及電解質(zhì)的改變[J]. 中華小兒外科雜志，1992，13(2):85.

[6] 王勇，劉長興，董國民，等. 老年人腹部手術后低鉀血癥及堿中毒的動態(tài)觀察[J]. 山東醫(yī)藥，1993，33(12):6.

(收稿日期:2008-03-12)