氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后鎮痛效果的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛的有效性和可行性。方法 擇期腹部手術患者50例，手術結束后隨機分為兩組:對照組術畢靜脈注射芬太尼0.1mg為負荷劑量后接PCA泵，泵內藥物為芬太尼1.2mg，稀釋為100mL，48h泵入;實驗組術畢靜脈注射氟比洛芬酯50mg為負荷劑量后接PCA泵，泵內藥物為氟比洛芬酯50mg+芬太尼0.5mg，稀釋為100mL，48h泵入。記錄術后24h內鎮痛評分(VAS)、Ramsay評分及術后不良反應，于麻醉前10min、術畢2h，術后24h、術后48h采外周靜脈血，用放射免疫法測定血漿β-EP、ACTH的濃度，觀察組內患者手術過程中應激反應的發生情況及兩組間應激反應發生的差別。結果 兩組鎮痛效果的差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組術后應激反應程度低，對照組鎮靜程度和惡心嘔吐等的不良反應明顯高于實驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛，可減少芬太尼的不良反應，提高鎮痛質量。

[關鍵詞] 氟比洛芬脂; 芬太尼; 鎮痛; 鎮靜

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-12-03

Combination of Flurbiprofen Axetil with Fentanyl for Postoperative Analgesia

WANG Hao LI Chunyan

Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the effect of flurbiprofen combined with fentanyl on venous analgesia after abdominal operation.MethodsFifty ASAⅠ-Ⅱ patients were randomly divided into two groups after abdominal surgery. 0.1mg fentanyl was given to the control group by intravenous injection，and then the drug(1.2mg fentanyl was diluted into 100mL by saline water) in the analgesia pump was continuously injected into the control group. The experimental group was given 50mg flubiprofen by intravenous injection，50mg flubiprofen and 0.5mg fentanyl in the analgesia pump were diluted into 100mL，and then the drugs were continuously injected into the experimental group for 48 hours. The 24h analgesic score(VSA) and Ramsay score and side effects were recorded. The peripheral venous blood was taken at the time of 10m before operation，2h，24h and 48 h after operation，and the plasma β-EP and ACTH concentrations were detected by radioimmunoassay. The stress in operation and the stress difference in the two groups were observed. ResultsThere was no significant difference in the analgesia in the two groups(P>0.05). The stress was decreased obviously in the experimental group，and the stress was higher and side effects were more in the control group compared with the experimental groups(P<0.05). ConclusionCombined use of flubiprofen and fentanyl for venous analgesia after abdominal operation can decrease the side effects of fentanyl used and improve analgesia effect.

[Key words]Flurbiprofen; Fentanyl; Analgesia

氟比洛芬酯注射液(flurbiprofen axetil injection)是一種非甾體抗炎鎮痛藥，通過抑制前列腺素(prostaglandin，PG)合成，發揮鎮痛效應，并可抑制神經病理性疼痛的形成。傳統阿片類藥物鎮痛效應強，但其耐受性較差，呼吸循環抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應已受到麻醉和手術醫師的普遍關注。新的非甾體抗炎鎮痛藥用于術后鎮痛治療是近來新的發展趨勢。現以氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后自控鎮痛，觀察其在術后鎮痛的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

50例擇期在全身麻醉下行宮頸癌根治術和膀胱癌根治術的患者，年齡30～65歲，體重40～75kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無明顯心、肺、肝、腎疾病。長期飲酒或使用麻醉性鎮痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的病人;嚴重高血壓病人(Ⅲ級以上);肝腎功能不全、對非甾體抗炎藥過敏、有消化道潰瘍病史及凝血功能障礙，正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者以及精神異常等排除在本研究之外。隨機分為對照組(C)和實驗組(E)，各25例。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全憑靜脈全身麻醉下手術。術前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨8mg，誘導氣管插管。術中丙泊酚和瑞芬太尼持續泵入，按需靜脈注射維庫溴銨，維持BIS值40～50。手術過程順利，術畢送蘇醒室，在蘇醒過程中不使用阿片類拮抗藥。對照組術畢靜脈注射芬太尼0.1mg為負荷劑量后接PCA泵，泵內藥物為芬太尼1.2mg，稀釋為100mL，48h泵入;實驗組術畢靜脈注射氟比洛芬酯(商品名為凱紛)50mg為負荷劑量后接PCA泵，泵內藥物為氟比洛芬酯50mg、芬太尼0.5mg，稀釋為100mL，48h泵入。分別于麻醉前10min、手術后2h、術后24h、術后48h由肘靜脈采血樣:靜脈血2mL注入10% EDTANa2加抑肽酶的試管中，4℃放置15min， 3500r/min離心5min，分離血漿，放射免疫分析法測定血漿β-EP和ACTH的濃度。

1.3 觀察指標

鎮靜評分采用Ramsay評分法:Ⅰ級，清醒、煩躁不安;Ⅱ級，清醒、安靜合作;Ⅲ級，欲睡，僅對指令有反應;Ⅳ級，入睡，對呼喚反應敏捷;Ⅴ級，入睡，對呼喚反應遲緩;Ⅵ級，嗜睡，難以喚醒。從Ⅰ～Ⅵ級，相應地設定為1～6分。鎮痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0為無痛，10為最痛，<3為優良，3～5基本滿意，>5不滿意。監測手術不同時間點患者血漿β-EP和ACTH的濃度。記錄術后低血壓、心動過緩或過快、寒戰、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡及躁狂等不良反應。

1.4 統計學方法

所有計量數據以均數±標準差(χ±s)表示。采用SPSS11.5進行統計學分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后2h和4h兩組的Ramsay評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12h和24h兩組的Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者在術后各時間點鎮痛情況比較無明顯差異，沒有統計學意義(P>0.05)，見表2。

兩組患者麻醉前血漿β-EP、ACTH水平基礎值差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術畢2h和術后12h血漿β-EP、ACTH濃度差異有統計學意義(P<0.05)，而術后24h血漿β-EP、ACTH濃度與基礎值差異無統計學意義(P>0.05)。E組(實驗組)在術畢各時點，血漿β-EP、ACTH水平變化與基礎值差異無統計學意義(P>0.05)。C組(對照組)在術畢2h、術后12h，血漿β-EP、ACTH濃度升高，與基礎值比較差異有統計學意義(P<0.05);術后24h血漿β-EP、ACTH濃度與基礎值差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組都可以部分抑制患者機體手術創傷后的應激激素水平的升高，但是實驗組的作用強于對照組(表3，4)。

實驗組術后患者惡心、寒戰、躁狂發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡發生率與E組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

完善有效的術后鎮痛有利于患者術后的康復，患者自控鎮痛是目前最常用的術后鎮痛方法。阿片類藥物如嗎啡和芬太尼由于起效快、鎮痛作用強，目前作為自控鎮痛的主要用藥，但由于其具有呼吸抑制和過度鎮靜等嚴重的不良反應，需要作個體化的劑量調整，限制了它在臨床上的使用，非甾體抗炎鎮痛藥則沒有這些副作用[1]。氟比洛芬酯是一種新型非甾體靜脈注射靶向鎮痛藥，它是將氟比洛芬的酯化衍生物氟比洛芬酯包裹在脂微球中，進而減少了局部刺激并使其具有靶向性，可以靶向聚集在手術傷口、炎癥部位，更好發揮鎮痛作用。同時，氟比洛芬酯還可通過抑制前列腺素合成，發揮鎮痛效應[2，3]。國內已有學者[4]采用單次靜脈推注氟比洛芬酯注射液的方法證實它能有效緩解術后疼痛，但用于術后靜脈自控鎮痛的研究報道尚少。

本研究采用氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后自控鎮痛，并與芬太尼對照比較鎮痛效果。目的在于減少每種藥物的用量，增強鎮痛效果，減少不良反應。有研究表明[5]，曲馬多、芬太尼分別與非甾體抗炎藥聯合用于口腔手術術后鎮痛，效果確切，不良反應減少，且不增加鎮靜的幾率。本研究結果顯示采用氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后自控鎮痛，鎮痛效果與單用芬太尼相似，但芬太尼用量大為減少，過度鎮靜和惡心嘔吐發生率明顯低于單用芬太尼組。

手術創傷應激水平的高低與患者術后的預后有顯著的相關性，手術創傷應激可以引起患者內環境平衡失調，其臨床表現以再度體驗創傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。手術創傷部位的傳入神經信號對激活下丘腦-垂體-腎上腺軸起著至關重要的作用，可使機體的血漿β-EP、ACTH等應激激素水平明顯增高，本實驗觀察到實驗組和對照組均能部分抑制兩者水平，但是實驗組的效果更明顯，在術畢，未出現血漿β-EP、ACTH應激激素水平的明顯變化，與基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組在術畢、術后24h血漿β-EP、ACTH的濃度與基礎值比，出現了明顯的升高(P<0.05)，并且兩組組間比較也有明顯的差異(P<0.05)。可能機制是咪唑安定合并阿片類藥物減弱了中樞對下丘腦-垂體-腎上腺軸的加強活動，同時也降低了交感神經的興奮性，使交感神經-腎上腺軸的活動減弱，從而有效抑制應激反應，此外，創傷應激反應的發生發展還與神經內分泌系統有著不可分割的聯系，實驗組可能使創傷組織的炎癥反應減輕，阻斷了刺激神經內分泌及調動免疫系統的起始因素，從而抑制術后的應激反應，避免術后創傷性應激障礙。

非甾體抗炎藥大多具有胃腸道損害的不良反應，靜脈注射氟比洛芬酯，因其可以靶向聚集在手術傷口，對胃腸道的損害不大，惡心、嘔吐的發生率較低。

我們認為氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后自控鎮痛，可減少芬太尼用量，降低不良反應的發生率，是一種安全可行的平衡鎮痛法。

[參考文獻]

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[2] Rainer TH，Jacobs P，Ng YC，et al. Cost effectiveness analysis of intravenousketorolac and morphinr for treating pain after limb surgrry:double blindrandomiseed controlled trial[J]. BMJ，2000，321(7271):1247-1251.

[3] Hashida M，Kawakami S，Yamashita F. Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J]. Chem Pharm Bull，2005，53(8):871-880.

[4] 徐國柱，李曉玲，段礪瑕，等. 氟比洛芬酯脂質微球載體注射液治療中度術后疼痛的Ⅱ期臨床試驗[J]. 中國新藥雜志，2004，13(9):498-500.

[5] Broome IJ，Robb HM，Rai N，et al. The use of tramadol of following day-case oral surgery[J]. Anaesthesia，1999，54(3):289-292.

(收稿日期:2009-04-02)