剖宮產抗菌藥物應用的干預研究

田慶鍔　肖碧群　夏姿芳　韓知難　張建芳　田曉敏　田　慧

【摘要】 目的 干預研究本院剖宮產抗菌藥物應用,推動本院合理用藥工作的開展。方法 選取本院2005年8~11月全部剖宮產術出院病歷共71例，進行回顧性調查分析，找出臨床圍手術期預防性應用抗菌藥物存在的主要問題，結合本院具體情況，制定相關措施，于2005年12月至2006年12月進行干預，2007年1~12月進行隨訪。結果 限制了頭孢三代的預防性使用，提高了術前0.5~2 h給藥率，縮短了抗菌藥物應用療程，術后感染得到了有效控制，同時降低了藥品費用。結論 本研究提高了我院剖宮產合理用藥水平，降低了剖宮產的醫療費用。

【關鍵詞】 剖宮產；抗菌藥物；干預對照研究

Antibiotics use during perioperative period of the cesarean section:an intervention study

TIAN Qin-e, XIAO Bi-qun, XIA Zi-fang, et al.The Xiangtan Central Hospital Clinical Pharmacy Room,Hunan 411100，China

【Abstract】 Objective To promote the development of rational drug use,the intervention study for rational antibiotics use on perioperative period of hysteromyomectomy was undertaked in our hospital.Methods To Identify the clinical perioperative prophylactic antibiotics main problems,71 cases discharged from hospital medical records in August and November 2005 were selected for carrying out a retrospective investigation and analysis.combined with the specific situation in our hospital,relevant measures of intervention and comparison research were taked in December 2005 to December 2006,Followed up the effect of the intervention in January~December 2007.Results Limits the preventive use of the three generations of cephalosporins,increased preoperative 0.5-2 hours delivery rates,shortened the application of antibacterial drugs treatment of postoperative infection has been effectively controlled,while reducing the cost of medicines.Conclusion In this study,hospital cesarean section increased the level of rational drug use,reducing the section of the medical cost.

【Key words】 Perioperative period; Rational drug use; Intervention

剖宮產預防性抗生素的應用已廣泛用于臨床，為提高本院剖宮產合理施治的水平，降低了剖宮產的醫療費用，筆者對近幾年剖宮產術抗菌藥物使用情況進行了干預對照研究，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 選取本院2005年8~11月全部剖宮產術出院病歷共71例，2006年同期74例、2007年同期75例，以上病例均為無其他合并癥的單病種。

1.2 方法 對本院2005年8~11月全部剖宮產術出院病歷共71例進行回顧性調查分析，將產婦姓名、年齡、住院號、入出院的時間、體溫、血常規、破膜情況以及用藥時間、藥名、用法、用量、療程及藥費等進行逐一記錄（局部用藥、抗結核用藥及抗真菌用藥不計）。確定易感因素（破膜6 h、產程12 h、宮口開大4 cm、陰道檢查≥2次、手術時間≥1 h、羊水污染Ⅱ~Ⅲ度、中度妊高征、重度貧血、體質量≥75 kg）和術后感染判斷指標（手術24 h~10 d內體溫連續2 d≥38℃；腹部切口感染裂開需要引流；惡露多、臭；白細胞計數持續升高；泌尿道感染有尿路刺激征，尿常規有紅、白細胞或膿細胞；呼吸道感染有咳嗽、咳痰等）。找出剖宮產術預防性應用抗菌藥物存在的主要問題，參照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］和《湖南省醫療機構抗菌藥物臨床應用檢查標準》,結合本院具體情況，制定剖宮產圍術期抗菌藥物應用方案，于2006年1~12月進行干預，2007年1~12月進行隨訪。用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析。

1.3 干預措施 采取醫師、藥師、護士組成治療小組；宣傳教育、行政命令與監督檢查相結合的方式，確保剖宮產圍術期抗菌藥物應用方案順利實施。

1.3.1 宣傳培訓 根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》及《湖南省醫療機構抗菌藥物臨床應用檢查標準》的要求，2005年11月檢索出大量關于剖宮產圍術期術前0.5~2 h、藥、護及醫院質控人員學習討論，統一認識，消除不使用高檔抗生素會承擔醫2 h預防使用非頭孢三、四代抗菌藥物的文獻，組織醫療風險的顧慮。組織醫護人員觀看教學光盤，強化無菌操作技術和手術基本功訓練。組織抗菌藥物知識摸底競賽，針對考試發現的問題舉辦學習班，主要內容有《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》、《湖南省醫療機構抗菌藥物臨床應用檢查標準》以及我院《抗菌藥物分級管理及臨床應用實施細則》；通過醫院《藥訊》和宣傳欄及時反饋抗菌藥物合理應用相關信息。

1.3.2 行政手段 領導的理解、支持與幫助是干預成功的關鍵。通過院領導協調，婦產科與手術室反復協商,按照干預方案，盡力確保術前30 min給藥給藥時間無誤。確定由紀檢、全質辦、臨床藥學室檢查抗菌藥物的使用情況。檢查評分與獎金、個人評優掛鉤。

1.3.3 監督檢查 確定1名臨床藥學監督員，跟蹤檢查相關患者抗菌藥物使用情況，發現問題及時與科室負責人、醫生交流，并及時修正用藥方案，提高干預方案依從性。

1.3.4 剖宮產圍術期抗菌藥物應用方案

1.3.4.1 抗菌藥物品種選擇 推薦藥物為氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛等青霉素類、一、二代頭孢菌素類 。也可選針對手術部位可能污染菌的其他頭孢菌素類如氨曲南,若頭孢菌素類過敏時可選克林霉素,建議不選用三代頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南/西司他丁等。

1.3.4.2 給藥時機 在術前0.5~2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h ［1］。手術時間較短(<2 h)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48h。

1.3.4.3 給藥劑量、途徑及療程 推薦藥物氨芐西林2 g（濃度不超過30 mg/ml），阿莫西林0.5~1 g，頭孢呋辛0.75~1.5 g術前1次，術后同量1次/8 h ×1~2 d，靜脈滴注，30 min內滴完，不宜放在大瓶液體內緩慢滴入，否則達不到有效濃度［2］。備選藥物氨曲南1 g（濃度不得超過2%，滴注時間30 min），術前1次，術后同量1次/8 h×1~2 d，靜脈滴注；克林霉素0.6 g（濃度小于6 mg/ml，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg）術前1次，術后同量1次/12 h,1~2 d，靜脈滴注。

2 結果

2.1 一般資料結果 干預前、中、后病例數分別71例、74例、75例，平均年齡分別為(25.12±1.48)歲、(25.32±1.56)歲、(25.07±1.15)歲。

2.2 干預前、中、后抗菌藥物品種選擇 見表 1。

結果顯示，干預前、中、后選擇的主要抗菌藥物分別為：三代頭孢占76.056%、二代頭孢 (頭孢呋辛)占55.41%、二代頭孢 (頭孢呋辛)占46.67%。干預時未使用三代頭孢、干預后三代頭孢占6.66%。

2.3 干預前、中、后剖宮產圍術期抗菌藥物首次給藥時段，見表2。

結果表明，干預前、中、后術前0.5~2 h時段內給藥分別為：12.68%、100%、60%，干預中、后與干預前比較P<0.05，干預前遠未達到衛生部關于“接受清潔-污染手術在手術前0.5~2 h內給藥”的要求，干預時所有病例均合符要求，干預后仍有40%未達到上述規定。

2.4 干預前、中、后剖宮產圍術期抗菌藥物使用療程表，見表3。

結果表明，剖宮產圍術期抗菌藥物應用療程干預前最短為4 d（8.451%），平均為(6.11±2.07)d，干預中最短為2 d（16.22%），平均為(3.38±0.99)d，干預后最短為2 d（5.333%），平均為(3.81±0.97)d，干預中、后平均療程與干預前比較有顯著性差異（P<0.05），干預中與干預后比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.5 干預前、中、后剖宮產術后感染率，見表4。

結果顯示，干預前術后感染3例，感染率為4.23%。干預中、后剖宮產術后感染得到有效控制，感染率為0。

2.6 干預前、中、后剖剖宮產圍術期藥物費用，見表5。

結果顯示，干預前剖宮產圍術期總藥費中抗菌藥物平均費用所占比例高為(60.19±10.02)%，干預中、后抗菌藥物平均費用所占比例明顯下降，分別為(40.12±7.09)%、(42.56±7.67)%。干預中、后抗菌藥物平均費用、總平均藥費、總藥費中抗菌藥物平均費用所占比例與干預前比較有顯著性差異（P<0.05），干預中與干預后比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

3.1 一般資料 干預前、中、后病例數、平均年齡等差異無顯著性,具有可比性。

3.2 干預前、中、后剖宮產圍術期抗菌藥物品種選擇 剖宮產術屬于清潔-染手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群,手術時可能污染手術野引致感染,故此類手術需預防用抗菌藥物［1］。

選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮［2］。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定 殺菌劑而非抑菌劑 、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。進入盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。但不同地區和醫院病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。

從見表1可以看出，干預前預防用三代頭孢占76.056%，因此限制三代頭孢的使用是執行衛生部剖宮產圍術期預防性用藥的關鍵，而二代頭孢、青霉素類、林可霉素類、大環內酯類、硝基咪唑類等合計為23.944%，可見，有23.944%預防性用藥不用三代頭孢也是可性的。基于上述結果，課題組根據衛生部《抗菌藥物應用指導原則》要求，結合本院實際確定了推薦藥物、替代藥物和不選用藥物。盡管干預中、干預后由于醫生認識的差異、患者及其家屬的干預、患者經濟的制約個別病例并未完全按照推薦方案選藥，但三代頭孢超檔次預防性用藥得到了有效控制，干預時未使用三代頭孢、干預后回訪三代頭孢使用率僅占6.66%，可見干預措施是有效的，后續影響是持續的。但畢竟仍有6.66%病例使用三代頭孢，因此必須繼續強化監督，鞏固措施。

3.3 干預前、中、后剖宮產圍術期抗菌藥物首次給藥時段 預防應用抗生素給藥的時機極為關鍵［2］,應在切開皮膚（黏膜）前30 min（麻醉誘導時）開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（>MIC90）。不應在病房給藥而應在手術室給藥。應靜脈給藥,30 min內滴完,不宜放在大瓶液體內緩慢滴入,否則達不到有效濃度。血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。因此，衛生部規定［2］ “接受清潔-污染手術在手術前0.5~2 h內給藥”。 干預前我院就有12.68%的剖宮產在術前0.5~2 h內給藥，可見，協調好手術室的時間按要求給藥是可操作的。干預時所有病例均合符要求，干預后有60%達到上述規定，可見只要采取切實可行的措施可以達到衛生部的要求，但同時也應看到，干預后仍有40%不符合要求，其原因除了干預時檢查評分與獎金、個人評優掛鉤等強制性措施取消及手術科室與手術室協調不夠有關外，還應考慮到其他諸多因素的影響，術前0.5~2 h內給藥臨床實際操作起來還是有一定困難。

3.4 干預前、中、后剖宮產圍術期抗菌藥物使用療程 接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24 h,必要時延長至48 h ［1］，因此圍術期抗菌藥物療程長短與用藥是否合理密切相關。干預前、中、后均無療程24 h預防用藥情況出現，但干預中最短為2 d占16.22%，干預后最短為2 d占5.333%，與干預前療程2或3 d為0，≥10 d卻占8.451%有極大的進步，而且干預中、后平均療程與干預前比較有顯著性差異（P<0.05），干預中與干預后比較差異無顯著性(P>0.05)，可見，干預措施對療程的縮短和趨于合理有明顯促進作用，而且在干預后得以進一步鞏固。但連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進一步降低術部位感染發生率［2］，只要臨床上擯棄害怕萬一感染承擔醫療風險，療程長更保險的錯誤思維，改變臨床用藥習慣，療程有進一步縮短的空間，可達到規定的要求。

3.5 干預前、中、后剖宮產術后感染率 表4結果顯示，干預前術后感染3例，感染率為4.23%，說明圍術期預防性使用三代頭孢并不能完全避免剖宮產術后感染，剖宮產術后感染的預防尚有其他非藥物措施，須采取綜合措施預防［2］，包括盡量縮短手術前住院時間，減少醫院內固有致病菌定植于患者的機會；做好手術前準備工作，使患者處于最佳狀態,如控制糖尿病、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等；嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血；切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切；局部用生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌等。通過限制頭孢三代預防用藥，強化無菌操作技術和手術基本功訓練等干預，干預中、后剖宮產術后感染得到有效控制，感染率為零進一步證明剖宮產術后感染須采取綜合措施預防。

3.6 干預前、中、后剖宮產圍術期藥物費用 從表1~表5統計結果可以看出，剖宮產圍術期總藥費高主要與圍術期抗菌藥物超檔次、給藥時機不當、超療程、個別術后感染有關，而且干預前剖宮產圍術期總藥費中抗菌藥物平均費用所占比例高，超過60%。可見，只要有效控制上述相關因素，降低抗菌藥物平均費用所占比例，剖宮產圍術期總藥費就有下降空間。課題組通過限制頭孢三代的使用，合理給藥時機，縮短療程，從而降低了剖宮產圍術期總藥費和抗菌藥物平均費用所占比例。干預中、后抗菌藥物平均費用、總平均藥費、總藥費中抗菌藥物平均費用所占比例與干預前比較有顯著性差異（P<0.05），干預中與干預后比較差異無顯著性(P>0.05)。可見規范剖宮產圍術期抗菌藥物的應用，對剖宮產圍術期藥物費用控制致關重要。

4 結論

采取干預措施，限制本院剖宮產圍術期頭孢三代的使用，選擇合適的品種，把握前0.5~2 h內給藥時機，控制療程，提高了本院剖宮產合理用藥水平，降低了剖宮產的醫療費用。

參 考 文 獻

［1］ 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.中國臨床藥學雜志,2005,14(2):1-6.

［2］ 中華醫學會外科學分會.中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,44(23):1595-1596.