子宮肌瘤擇法手術(shù)治療的綜合分析

宋豐杰

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的一種腫瘤，在生育年齡組婦女接受的手術(shù)中子宮切除占第2位，美國(guó)每年有60萬(wàn)例子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)子宮切除多經(jīng)開(kāi)腹完成，隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益受歡迎及婦產(chǎn)科學(xué)界的重視，以陰式和腹腔鏡手術(shù)為代表術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。遼陽(yáng)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科5年間手術(shù)治療子宮肌瘤1296例，針對(duì)不同患者采取不同手術(shù)方法，配合深入細(xì)致的心理疏導(dǎo)進(jìn)行治療，使患者恢復(fù)了健康，提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院婦產(chǎn)科5年間行子宮肌瘤手術(shù)者1296例，患者的手術(shù)標(biāo)本均由病理學(xué)檢查確診。年齡 30~65歲，有生育史1244例（95.98%），未育者52例（4.02%）。其中201例是剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤，于剖宮取胎后行子宮肌瘤核除術(shù)，其余1095例為婦科子宮肌瘤患者。將2001年12月至2004年6月間的患者做為對(duì)照組，2004年7月至2006年12月間的做為觀察組，比較2組不同年齡段手術(shù)方式的差異。

1.2 方法 觀察組采用以下方法處理：①針對(duì)子宮為性器官的特點(diǎn)，對(duì)所有手術(shù)患者及丈夫術(shù)前進(jìn)行全面細(xì)致的心里疏導(dǎo)，減少不必要的心里負(fù)擔(dān)，消除患者及家屬不良心理行為狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量；②盡量采用最小的手術(shù)范圍治療疾病，保持生理解剖功能，增加子宮肌瘤核出術(shù)比率，最大限度保護(hù)卵巢功能；③剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，盡量核出，避免帶瘤生存及再次手術(shù)；④肌瘤核出后采取連續(xù)-間斷縫合法及單純結(jié)扎瘤蒂法，減少術(shù)中出血量。對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)處理。

1.3 臨床癥狀 1296例子宮肌瘤患者中，有臨床癥狀者907例（69.98%），無(wú)臨床癥狀，通過(guò)婦科普查發(fā)現(xiàn)者188例（14.51%）于剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤201例（15.51%）。有癥狀者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變571例（62.95%），腹部包塊844例（93.05%），貧血317例（34.95%），壓迫癥狀180例（19.85%），痛經(jīng)117例（12.90%），腹痛90例（9.92%）。白帶增多51例（8.93%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法 1296例子宮肌瘤患者手術(shù)方式見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)式比較 不同年齡段2組婦科子宮肌瘤患者術(shù)式比較，見(jiàn)表2。

觀察組35~50歲及50~65歲年齡段患者中，行子宮次全切除術(shù)者及行子宮肌瘤核除術(shù)者所占比例均高于對(duì)照組。30歲以下的患者中，觀察組行子宮肌瘤核除術(shù)患者所占比例高于對(duì)照組。兩組中>50歲以上的患者均以全子宮切除術(shù)為主，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后病理 1296例子宮肌瘤患者術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)均為子宮平滑肌瘤，其中合并卵巢良性腫瘤142例，占12.96%。合并子宮腺肌病90例，占6.94%。

2.4 隨訪 行子宮肌瘤切除術(shù)者共256例，進(jìn)行隨訪1~3年，復(fù)發(fā)者24例，復(fù)發(fā)率為9.4%。

3 討論

正常絕經(jīng)后卵巢仍具有一定內(nèi)分泌功能，還要工作5~10年。保留卵巢有助于隱定植物神經(jīng)，調(diào)節(jié)代謝，有利于向老年期過(guò)渡。子宮也有其內(nèi)分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不應(yīng)隨便切除。通常子宮切除的年齡定為45歲以上，45歲以下者，尤40歲以下，宜行肌瘤挖除術(shù)。行保留附件者，如雙側(cè)均可保留，則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好。保留卵巢其卵巢癌的發(fā)生率為0.15%，不高于未切子宮者。

3.1 注重子宮肌瘤手術(shù)患者的心理疏導(dǎo) 子宮為性器官，患者如需切除子宮時(shí)，會(huì)對(duì)術(shù)后能否發(fā)生性功能改變，影響夫妻生活，體形改變，性別改變等問(wèn)題感到焦慮，甚至有人寧可嚴(yán)重貧血或冒著惡變的風(fēng)險(xiǎn)也不肯手術(shù)治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象既包括身體疾病的治療，又要注意心理調(diào)整和人文關(guān)懷，這樣才能保證患者身體健康，心理健全，更好地適應(yīng)社會(huì)。筆者針對(duì)女性手術(shù)的這一生理，心理特點(diǎn)，術(shù)前制定了子宮肌瘤的心理調(diào)整方案，解除患者因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)而造成的思想顧慮，詳細(xì)告知手術(shù)方式，手術(shù)對(duì)身體的影響，并可能讓丈夫參與病情分析，講解手術(shù)范圍，術(shù)后內(nèi)分泌狀況及對(duì)夫妻生活的影響等方面知識(shí)。

3.2 采用最小的手術(shù)范圍解決健康問(wèn)題，盡量保持生理解剖功能。子宮全切術(shù)可以全部完整地切除病變的子宮，無(wú)肌瘤復(fù)發(fā)及宮頸殘端癌之憂。但是手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中易發(fā)生副損傷；并可使卵巢的血供減少1/2，造成卵巢功能早衰；切除了子宮的各組韌帶，破壞了盆底的完整性，可能發(fā)生陰道脫垂。子宮次全切除術(shù)可以避免上述缺點(diǎn)，由于宮頸存在雌孕激素受體，對(duì)保持女性內(nèi)分泌功能有重要作用；對(duì)性生活影響少，宮頸分泌的粘液對(duì)保持宮頸，陰道的酸堿度，防止局部感染又有良好作用。自2002年以來(lái)，筆者根據(jù)上述原則適當(dāng)放寬子宮次全切除術(shù)指征，對(duì)所有婦科手術(shù)患者，術(shù)前均常規(guī)行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），如有可疑于陰道鏡下行宮頸活檢以排除宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或?qū)m頸早期浸潤(rùn)癌，對(duì)年齡稍大，陰道有不規(guī)則流血的患者，術(shù)前常規(guī)行分段診刮以排除子宮內(nèi)膜惡性病變，如無(wú)異常，對(duì)50歲以下因子宮肌瘤需切除子宮者，向其說(shuō)明宮頸去留的利弊及保留宮頸術(shù)后需長(zhǎng)期隨診的重要性，尊重患者意愿，醫(yī)患共同商議盡可能保留宮頸。本資料顯示，觀察組中行子宮全切術(shù)者共472例，占同時(shí)期婦科子宮肌瘤手術(shù)患者的 61.9%，低予對(duì)照組的86.6%。

3.3 增加子宮肌瘤核出術(shù)比率 觀察組中對(duì)生育年齡組中發(fā)生子宮肌瘤者，盡量采取核出術(shù)。這樣既能保留生育功能，又不影響卵巢血運(yùn)，保持性激素分泌功能。本資料顯示，< 35歲的患者，行子宮肌瘤核出術(shù)者較多，占 57.9%。2000年以后筆者各年齡段行子宮肌瘤核出比例均有所增加，除對(duì)那些要求保留生育功能者可行該術(shù)式外，對(duì)年齡為50歲以下，雖無(wú)生育要求，但癥狀不明顯，肌瘤數(shù)目為單發(fā)，筆者要求保留子宮者均采用了腹式子宮肌瘤核除術(shù)，筆者對(duì)這組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率約為 9.4%，需再次手術(shù)治療的僅 2例。

3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)中合并子宮肌瘤，盡量行核出，避免再次手術(shù)。對(duì)201例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤核除術(shù)的臨床研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤核出是可行的。為減少術(shù)中出血，采取宮體注射縮宮素和2種縫合方法，連續(xù)-間斷縫合和結(jié)扎法。

3.5 注意保留卵巢，維持其內(nèi)分泌功能 雙側(cè)卵巢切除后，體內(nèi)雌激素水平降低，引起一系列內(nèi)分泌代謝紊亂，影響健康。因此，子宮切除時(shí)，切除卵巢應(yīng)慎重。筆者對(duì)50歲以下的患者，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)卵巢均正常應(yīng)該盡量保留；50歲以后婦女，如未絕經(jīng)或檢查卵巢為見(jiàn)萎縮者也可考慮保留雙側(cè)或者一側(cè)附件，如已經(jīng)絕經(jīng)，卵巢萎縮明顯者則同時(shí)切除雙側(cè)附件。本組資料婦科1296例子宮肌瘤手術(shù)中行全子宮切除同時(shí)切除雙附件者131例（10.11%）其中95%為50歲以上已經(jīng)絕經(jīng)患者，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)卵巢萎縮或者有病變。另有2例為生育年齡婦女，子宮肌瘤合并一側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，盆腔粘連致密，卵巢組織破壞嚴(yán)重，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療困難，征求患者及家屬同意后行單側(cè)附件切除術(shù)。

綜上所述 子宮肌瘤的手術(shù)治療，應(yīng)注意個(gè)體化，具有針對(duì)性。注意心理調(diào)整和人文關(guān)懷，這樣才能保證患者身體健康，心理健全，更好地適應(yīng)社會(huì)。達(dá)到既能解決患者痛苦，又能提高生活質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

［1］ 尚麗新，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤核出術(shù)的臨床研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（100）:633-634.

［2］ 曹澤毅.婦科腫瘤學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999：721-732.