重度燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征的診治體會

宋　軍

【摘要】 目的 探討重度燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征的診治方法。方法 對我院2005-2008年48例重度燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者進行機械通氣、控制感染、解除肺血管痙攣，等治療手段。結果 48例重度燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者有40例治愈，8例死亡，死亡率為16.7%。死亡病例均伴有重度吸入性損傷，有7例伴有休克，1例伴有膿毒血癥。結論 盡早補液、機械通氣并加強抗感染治療是治療重度燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征的關鍵。

【關鍵詞】 重度燒傷;急性呼吸窘迫綜合征

作者單位：453000河南省新鄉市第二人民醫院燒傷科

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女16例，年齡18~52歲，受傷原因主要是煤氣、煙霧、電弧、鞭炮、鐵水、化工原料等燒傷。21例患者中燒傷面積≥50%，最大燒傷面積達98%，全部合并急性呼吸窘迫綜合征，臨床表現為進行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、煩躁，呼吸道分泌物增多， R > 35次/min，雙肺可聞及濕啰音，X片示廣泛性點、片狀陰影，彌漫性肺浸潤，開始為間質性，后期為肺泡性，血氣分析表現為FiO₂< 0.6，PaO₂< 50 mm Hg。ARDS診斷根據1992 年歐美ARDS聯席會議標準^［1］： 急性起病；氧合指數(PaO₂/FiO₂) < 26.7 kPa (1 kPa = 7.5 mm Hg) ；X線胸片顯示雙肺斑片狀陰影；肺動脈鍥壓< 2.4 kPa 或無左房壓升高的證據。

1.2 治療方法

1.2.1 機械通氣 一經診斷，即予機械通氣，機械通氣均經氣管切開進行，均采用呼氣末正壓(PEEP)通氣，根據PaO₂調節PEEP及FIO₂等呼吸機參數，PEEP 最低3 cmH₂O，最高10 cmH₂O；通氣時間最長56 d，最短2 d平均(16. 82 ±14. 42) d。通氣過程中，有16例因人機對抗應用了不同劑量的鎮靜劑和呼吸抑制劑，如地西泮、嗎啡等，其中9例應用后仍不能改善而需要使用肌松劑。脫機后均采用鼻導管給氧。

1.2.2 控制感染， 消除肺間質水腫 及時正確使用抗菌藥物治療，去除感染因素，或行光量子血治療。如2例系復合傷患者， 休克渡過不平穩。傷后天行切痂植皮術后，短時間內又補液過多過快，引起。氧飽和度、動脈血氧分壓迅速下降。確診后，及時予以吸氧、控制液體入量、利尿及補充適量白蛋白、光量子血充氧血等措施搶救，3 d后氧分壓上升至，病情逐漸好轉。

1.2.3 解除肺血管痙攣， 改善肺臟微循環功能 早期應用腎上腺皮質激素如地塞米松有抗炎和促進肺水腫吸收，解除支氣管及血管痙攣， 保護肺泡膜的穩定性，抑制后期可能出現的肺纖維化等作用。應用原則是早用早撤， 以免引起副作用，本組病例應用均未超過3 d。血管解痙藥的應用，可改善周圍循環，提高輸氧效率，糾正或減輕組織缺氧。本組均用654-2、東莨菪堿等藥物，收到較好效果。

2 結果

本組48例中，有40例于2 周左右脫呼吸機治愈，8例死亡，死亡率為16.7%。死亡病例均伴有重度吸入性損傷，有7例伴有休克，1 例伴有膿毒血癥。

3 討論

肺臟是嚴重燒傷后最受損的器官之一，在燒傷的休克期可發生ARDS樣的肺損傷，其初期主要表現為肺泡毛細血管膜損傷及通透性增加，大量富含蛋白的液體滲入肺間質和肺泡引起肺水腫，隨后出現肺換氣功能障礙。此外，由于燒傷后體液丟失及隨之而來的感染，微循環衰竭及內毒素的影響致肺內分流增加，肺血管阻力增大，造成肺間質水腫、肺泡一毛細血管間氣體交換障礙。上述改變隨燒傷面積的增大而越發嚴重，若并吸入性損傷，即肺功能衰竭的發生率最高^［2］。

3.1 ARDS的診斷 ARDS診斷目前標準較多， 應用較多的為1992 年歐美ARDS聯合會議標準。早期ARDS無特殊臨床表現，易漏診，待所有診斷指標均具備方著手治療為時已晚，治療極為棘手，病情難以逆轉。故早期診斷是搶救ARDS的關鍵。在對大面積燒傷患者治療過程中，對有潛在ARDS 的危險因素，如伴有吸入性損傷、休克，或者治療過程中全身感染嚴重，呼吸頻率有增加趨勢者，應列入高危病例，進行密切觀察。本組11 例均屬此種情況，當出現呼吸頻率> 30 次/ min，進行性呼吸困難和缺氧，使用鼻導管和面罩高流量吸氧， FiO₂40%~60%，仍不能有效緩解癥狀，且PaO₂< 60 mm Hg (8. 0 kPa) 者，即考慮ARDS 并著手治療。

3.2 燒傷并發ARDS危險因素 一般都發生在中度以上面積的燒傷患者，與傷后病理生理反應(A PACHE II評分)呈相關性， 即燒傷后機體對損傷的反應。還與休克復蘇時間有關，由于休克導致肺組織的血液灌注不足，以及補液后的再灌注損傷，可引起肺毛細血管內皮細胞損傷、使通透性增高而引起肺充血、肺水腫。延遲復蘇會使炎性介質、氧自由基增多，導致各臟器組織細胞的脂質過氧化反應造成細胞損傷。也與吸入性損傷有關，由于煙霧及熱力的直接損傷，和幾十種介質參與的炎癥反應，使毛細血管內皮細胞和肺上皮細胞受損，通透性增加，表面活性物質的減少和變性，產生肺水腫。一般認為，燒傷后早期發生ARDS與燒傷休克、吸入性損傷等有關， 而晚期ARDS的發生與全身感染或全身炎癥反應綜合征(SIRS) 關系密切^［3］。

3.3 呼吸機的支持及模式選擇 呼吸機機械通氣的模式較多，包括輔助/控制通氣(A/C)， 同步間歇指令通氣(SIMV)， 持續氣道正壓通氣(CPAP)，壓力支持通氣(PSV)，呼吸末正壓通氣(PEEP)，筆者的體會是對于燒傷并發急性呼吸窘迫綜合征的患者采取PEEP效果較好，能有效的提高PaO₂，防止肺泡萎縮，增加肺的殘氣量，改善肺順應性與肺的通氣/灌流比值，增加氧和，但PEEP可引起回心血量減少，心輸出量下降，因此對循環不穩定的患者設置最佳PEEP模式^［4］。

3.4 減少創口感染 早期切痂可加速覆蓋，減少感染機會，減少細菌內毒素對肺臟的損害。燒傷創面早期應用碘附清洗消毒和磺胺嘧啶銀處理，使用翻身床防止局部受壓；后4~6 d給予創面切削痂、異體(種)皮覆蓋、微粒皮植皮術等；根據氣道分泌物、燒傷創面物細菌培養結果合理用藥；本組死亡的8例均因早期錯失切痂良機，終致ARDS發生，應吸取教訓。

參考文獻

［1］ 王建章. 成人呼吸窘迫綜合征診斷標準. 解放軍醫學雜志, 1999, 14 (5) : 326.

［2］ Hollingsed TC, Saffle JR,Barton RG, et al. Etiology and consequences of resp iratory failure in thermal injuried patients . Am Surg, 1993, 166: 592.

［3］ 景炳文. 急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現與救治. 中國危重病急救醫學, 2000, 12 (9) : 572.

［4］ Dancey DR, IIayes J. GomezM, et al. ARDS in patientswiththermal injury. Intensive CareMed, 1999, 25: 1231.