３６例剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦大出血結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支總結(jié)分析

李莉莉

【摘要】 通過36例剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中大出血（出血量500 ml以上）的產(chǎn)婦，進(jìn)行術(shù)中子宮動(dòng)脈上行支的結(jié)扎處理，來分析結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支對(duì)搶救產(chǎn)婦生命、保護(hù)青年產(chǎn)婦的生殖器官的療效。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)扎；子宮動(dòng)脈上行支

作者單位：154101黑龍江省鶴崗市婦幼保健院婦產(chǎn)科

出血是剖宮產(chǎn)術(shù)常見并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，正確、及時(shí)處理剖宮產(chǎn)術(shù)出血，對(duì)搶救產(chǎn)婦生命，保住產(chǎn)婦子宮，提高其生活質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛尤為重要。本院1999年8月至2004年8月，對(duì)36例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者，施行子宮動(dòng)脈上行支及其伴行靜脈一側(cè)或雙側(cè)結(jié)扎術(shù)，術(shù)后聯(lián)合直腸置放卡孕栓，取得了滿意結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡20~40歲，平均27.5歲，孕34~42周。產(chǎn)次:第一產(chǎn)28例，第二產(chǎn)8例。出血原因:子宮收縮乏力18例（其中雙胎6例，巨大兒5例，羊水過多3例，滯產(chǎn)4例），妊高征1例，切口一側(cè)撕裂4例，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤挖除術(shù)6例，前置胎盤7例。出血量:500~800 ml22例，800~1200 ml10例，1200 ml以上4例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 同剖宮產(chǎn)時(shí)的麻醉；

1.2.2 手術(shù)方法 將子宮娩出腹壁切口，用熱鹽水棉墊敷蓋宮體，迅速縫合子宮下段橫切口兩端，留中段切口觀察宮腔出血情況。術(shù)者左手握住子宮下段向頭端牽拉，手掌在子宮下段后壁，于子宮下段橫切口下1~2 cm處推下的膀胱反折腹膜以上，用大號(hào)圓針帶0號(hào)合成可吸收線從前向后距子宮側(cè)緣約2 cm處穿過子宮肌層，再由后向前沿子宮側(cè)緣穿過闊韌帶無血管區(qū)，出針打結(jié)。縫合時(shí)盡量不透過蛻膜層，以免感染。如果病情需要，可同法處理對(duì)側(cè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后，從肛門置放卡孕栓入直腸。

2 結(jié)果

4例子宮切口向一側(cè)撕裂延長(zhǎng)出血，并有2例形成局部小血腫者，即刻采用撕裂側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及伴隨靜脈結(jié)扎術(shù)，出血控制，小血腫不再增大，然后縫合子宮下段切口，使手術(shù)順利結(jié)束。其余32例均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，結(jié)扎后宮腔出血明顯減少，子宮即呈淡紅色，子宮切口縫合后，宮底迅速變硬，術(shù)后聯(lián)合直腸內(nèi)置放卡孕栓，子宮收縮好，陰道出血少。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。36例患者均在手術(shù)后6~7d痊愈出院。無晚期產(chǎn)后出血，36例年輕婦女均保住了自己的生殖器官。

3 討論

子宮的血供主要來自子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，在腹膜后沿盆側(cè)壁下行，然后向內(nèi)穿過闊韌帶基底部，子宮旁組織，在距子宮頸內(nèi)口約2 cm處，從前上方越過輸尿管到達(dá)子宮側(cè)緣，于陰道上宮頸部分為上、下兩支，上支較粗，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，分為子宮底支、輸卵管支、卵巢支。子宮動(dòng)脈第2級(jí)分支進(jìn)入宮壁后再分支，行于肌層的血管層，后者再發(fā)出分支垂直進(jìn)入子宮內(nèi)膜彎曲成螺旋狀^［1］。左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支分支在子宮中線處吻合。妊娠期子宮血流量逐漸增加，至足月孕時(shí)，子宮血流量為500~700 ml/min，較非孕期增加4~6倍，其中5%供肌層，10%~15%供子宮蛻膜層^［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒胎盤娩出后，子宮迅速收縮，擠壓子宮螺旋血管使出血減少。但是雙胎、羊水過多、巨大兒等，由于子宮過度膨脹造成低脹性子宮收縮乏力;前置胎盤附著的子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差;妊高征的子宮肌纖維水腫等因素，使子宮的螺旋小動(dòng)脈得不到子宮平滑肌有效的擠壓而開放，致宮腔短時(shí)間內(nèi)可大量出血，危及產(chǎn)婦生命。單純依靠宮縮劑及宮體按摩，往往不能奏效，此時(shí)果斷正確地結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及伴隨靜脈，血流明顯減少，子宮肌缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇止血，由于血流減緩，局部加壓易產(chǎn)生血栓而止血，待其側(cè)支循環(huán)30~60 min建立時(shí)，出血部位血栓已形成，而且牢固的達(dá)到止血目的^［3］由于孕期子宮動(dòng)脈上行支及伴行靜脈增生肥大，管腔擴(kuò)大，靜脈壁管壁甚薄，易損傷破裂而出血。故結(jié)扎時(shí)應(yīng)選準(zhǔn)部位和深度，一次成功，反復(fù)多次縫扎有時(shí)可能刺破血管形成血腫。約子宮明顯右旋時(shí)，扶正位置后結(jié)扎。結(jié)扎的部位應(yīng)選擇在出血部位的下方。約為前置胎盤子宮下段出血時(shí)，應(yīng)位于手術(shù)切口下1~3 cm，在下推的反折腹膜最低點(diǎn)以上進(jìn)針并上提子宮，使結(jié)扎的平面高于輸尿管進(jìn)入膀胱的部位。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中一側(cè)切口撕裂而累及子宮動(dòng)脈分支的，可立即結(jié)扎撕裂側(cè)，切口下子宮動(dòng)脈上行支，避免盲目的、過密的局部縫扎，造成血腫或晚期產(chǎn)后出血。手術(shù)結(jié)束后直腸內(nèi)置放卡孕栓，解決了硬膜外麻醉術(shù)后6h內(nèi)禁飲食不能服藥的問題，卡孕栓在直腸內(nèi)很快被腸液溶解、吸收，使子宮平滑肌產(chǎn)生較強(qiáng)的節(jié)律性收縮，有效的預(yù)防子宮再度出現(xiàn)收縮乏力性出血?？ㄔ兴ǔ掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，效果明顯優(yōu)于半衰期約10 min左右的縮宮素。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，聯(lián)合直腸給藥，治療剖宮產(chǎn)手術(shù)出血，方法簡(jiǎn)便，療效確切，對(duì)搶救產(chǎn)婦生命、保護(hù)青年產(chǎn)婦的生殖器官是一種較好的治療措施。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999：22.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：42.